Constantin Bogdan, MD, internal medicine and geriatrics-gerontology PhD, associate professor, Bucharest, Romania
Address for correspondence: e-mail: c_bogdan@yahoo.com
Abstract
Pierre Delore observed over five decades ago: “It is a fact found that doctors do not like to talk about death.” There are doctors who accept sufferings because it is related to life, but cannot stand death, which is not generally regarded as a natural phenomenon, but as a professional failure.
Due to changes in the evolution of society today death is perceived and managed differently than a century ago, when it was caused by transmittable diseases. Later in developed societies, death is caused by degenerative diseases – caused by body ageing, lifestyle and environmental changes.
Today, the majority of deaths (all ages) takes place in hospitals and nursing-homes – 60-70% or even more, as the country is more developed. A process of breaking the band with the family is gaining ground, death is transferred to specialized professionals in terminal care and dying to perform rituals that previously belonged to the families- body corpse preparation, ritual washing, dressing (in another time love gestures and respect), other customs appropriate to culture, traditions, religion.
The causes of death in the elderly remains still poorly elucidated, with plenty of unknowns. The elderly tend to be medicalized due to statistical requirements, because (inter)national bodies (WHO) require a diagnosis coded. A natural end “of old age” does not fit in the coding system and so is ‘not existing’.
A rather neglected problem in medical practice, but also in education, is training in morbidity risk of death, and in morbidity by cause of death.
Ageing will have a major impact in the 21st century as well on the ageing society as on the causes of death and morbidity will be, in order: cerebrovascular pathology, the cardio-vascular, chronic respiratory diseases and lung cancer. Currently, most authors ranked first cardiovascular diseases, but given the age of increasingly advanced cerebrovascular death prevails, in addition, there is a tendency in physician to prefer a cardiovascular disease as a diagnosis for death, especially if patients are not well investigated and for patients in rural areas. Also the diagnosis of Alzheimer’s dementia is avoided as a cause of death.
Key words: death, elderly, causes of death, gerosuicid
Constantin Bogdan, medic primar medicină internă şi geriatrie-gerontologie, doctor în ştiinţe medicale, profesor asociat
Adresa pentru corespondenţa: e-mail: c_bogdan@yahoo.com
Rezumat
Pierre Delore observa în urmă cu peste cinci decenii : „Este un fapt constatat că medicilor nu le place să vorbească despre moarte”. Sunt medici care suportă suferinţele, deoarece se află în relaţie cu viaţa, dar nu pot suporta moartea, care, nu este considerată în general, ca un fenomen natural, ci ca un eşec profesional.
Urmare a schimbărilor în evoluţia societăţii, astăzi moartea este percepută şi gestionată altfel decât în urmă cu un secol, când avea drept cauză bolile transmisibile. Mai târziu, în societăţile dezvoltate, moartea este determinată de boli degenerative – generate de uzura organismului, stilul de viaţă, artificializarea şi injuriile mediului, procesul de îmbătrânire.
Astăzi, majoritatea deceselor (toate vârstele) se petrece în spitale şi cămine – 60-70% şi chiar mai mult, cu cât ţara este mai dezvoltată. Un proces de „defamiliarizare” câştigă teren, moartea este transferată unor profesionişti specializaţi în îngrijirea terminală a muribunzilor dar şi în efectuarea ritualurilor care înainte aparţineau familiei – pregatirea trupului cadavrului, spălarea rituală, îmbrăcarea (altă dată gesturi de dragoaste şi respect), celelalte cutume corespunzător culturii, tradiţiilor, religiei.
Problema cauzelor morţii la vârstnici ramâne încă insuficient elucidată, cu destule necunoscute. La vârstnic există tendinţa să se medicalizeze şi sfarşitul natural „de batrâneţe”, exigenţele statisticii, organismele internaţionale (OMS) impun totdeauna un diagnostic codificabil, prelucrabil statistic.
O problemă mai degrabă neglijată în practica medicului, dar şi în învățământ, în formarea post-bază, în activitățile de control, al exerciţiului medical în pofida impactului medico-juridic, ca și asupra morbidității cu risc de deces, a morbidității pe cauze de deces, a apropierii de realități a statisticilor.
Îmbătrânirea demografică va avea un impact important în secolul 21 atât asupra structurii vârstelor de deces cât şi asupra cauzelor morbidităţii exitogene care vor fi, în ordine: patologia cerebro-vasculară, cea cardio-vasculară, bolile respiratorii cronice şi cancerul pulmonar. În prezent, majoritatea autorilor situează pe locul întâi bolile cardio-vasculare, dar ţinând cont de vârstele din ce în ce mai înaintate va predomina moartea cerebro-vasculară, în plus, există o tendinţă a medicului de a prefera o boală cardio-vasculară ca diagnostic de deces, în special, în cazul subiecţilor neinvestigaţi, a celor din mediul rural, şi, de asemenea evitarea diagnosticului de demenţă Alzheimer drept cauză de deces.
Cuvinte cheie: moarte, vârstnic, cauze de deces, gerosuicid
Introducere
Problema cauzelor morţii la vârstnici ramâne încă insuficient elucidată, cu destule necunoscute, puţinele studii (puţine în raport cu dimensiunile acestui fenomen care, dincolo de îmbolnaviri, accidente, marchează şi sfârşitul existenţei şi epuizarea programului genetic) care i s-au consacrat , oferă date privind structura cauzelor de mortalitate, variabile de la autor la autor, care pot fi explicate, dar şi date comune, decesului în general, indiferent de vârstă.
Această stare de fapt se poate explică prin:
– particularităţile procesului de îmbatrânire (fiziologică), în care diversele sisteme şi funcţii homeostazice se destabilizează, se desincronizează, intră în insuficienţe, relative sau absolute, ceea ce duce la scăderea capacităţii de adaptare, şi a celei de apărare, a căror integritate este o condiţie a rezistenţei la agresiuni, a supravieţuirii în ultimă instanţă.
Toate acestea pe fondul unei regresii fiziologice organo-funcţionale progresive, ţinând de înaintarea în vârstă.
– polipatologia, caracteristică a îmbolnavirilor subiectului vârstnic – între 3 şi 8 boli pentru un pacient vârstnic, cu o medie de 4-5, dintre care cel puţin 3 cu potenţial exitogen, cu înlanţuiri fiziopatologice complexe, realizându-se un adevarat mozaic al geromorbidităţii, specific fiecărui individ prin ponderea uneia sau alteia dintre afecţiuni. Această realitate complexă a morbidităţii creiază dificultăţi în identificarea cu precizie a cauzei principale de deces, a principalelor asocieri tanatogene, a mecanismelor de interpotenţare şi complicaţii fatale.
– se subliniază mai puţin, în pofida realităţii şi influenţa unor factori de natură psiho-socială, care intervin şi explică interesul mai scăzut al medicilor, al cercetarii pentru studiul şi aprofundarea cauzelor şi mecanismelor tanatogene la vârstnic; este vorba de percepţia morţii vârstnicului, în raport cu moartea prevârstnicilor, percepută ca timpurie, nefirească.
Astfel, dacă moartea unui copil este un scandal, este revoltătoare, moartea unui bătrân este banală, cu alte cuvinte naturală, normală, deoarece la această vârstă se produce, obişnuit, sfârşitul vieţii. În plus, mulţi bătrâni dacă nu o doresc, o întâmpină totuşi cu o anumită serenitate, cu resemnare şi împăcare, ceea ce înseamnă şi o dezangajare în lupta contra morţii.
– un alt factor, tot de natură psiho-socială care intervine în precipitarea morţii îl constituie pierderea partenerului conjugal. Acest fapt antrenează o creştere a morbidităţii şi mortalităţii celuilat partener supravieţuitor care suferă un stres major. Parker şi colaboratorii în “broken – heart study” au pus în evidenţă la 6 luni după doliu, o supramortalitate de cauză coronariană în special la partenerul vaduv(ă). Şi alţi autori au remarcat, în următorii 10 ani care urmează decesului, un exces de mortalitate la parteneri, în special, văduvi, prin afecţiuni cardiace, accidente vasculare-cerebrale, suicid; aceste decese sunt precipitate de factori psiho-sociali ca singuratatea, izolarea, fragilizarea, depresiile (Helsing şi colab). Alţi autori, Kiecolt – Glaser şi colab. au încercat să obiectiveze această realitate investigând modificările limfocitare; astfel, ei au gasit o scădere a raspunsului limfocitelor la mitogeneză în săptămânile imediat următoare morţii partenerului, ceea ce ar determina o sensibilitate crescută la infecţii.
Se vorbeşte de asemenea de creşterea morbidităţii psihice şi fizice şi consecutiv un crescut consum de medicamente în perioada doliului, care conduce de asemenea la un exces de mortalitate care atinge grupurile de risc – bărbaţii, solitarii, alcolicii, personalităţile fragile. U. Teklenburg şi colab. vorbesc de ” efectul advers al doliului conjugal asupra văduvilor”, bărbaţii fiind mai ales victime ale acestui efect.
În sfârşit, există şi alte condiţii specifice de deces la vârstnic, dificil de investigat privind cauzele reale: „le suicide silencieux”, decesele urmare a relelor tratamente, decesele post-pensionare (Jaurés) care vor fi prezentate mai în detaliu, în continuare.
Moartea vârtstnicului este integrabilă, pe de o parte fenomenului morţii în general indiferent de vârstă, pe de altă parte, are particularităţi (la unele ne-am referit deja în cele de mai sus) care ţin de îmbătrânire; una dintre acestea, pe care subsemnatul o susţine şi a susţinut-o bazat pe o experienţă îndelungată (de peste patru decenii) în îngrijirea vârstnicilor aflaţi la sfârşitul vieţii, în pofida opiniilor multor altora, este aceea că moartea batrânului are şi o componentă naturală, biologică care ţine de epuizarea rezervelor vitale, de programul genetic; fiindcă, dacă la celelalte vârste se justifică „medicalizarea”, la vârstnic există tendinţa să se medicalizeze şi sfarşitul natural „de batrâneţe”, exigenţele statisticii, organismele internaţionale (OMS) impun totdeauna un diagnostic codificabil, prelucrabil statistic; a nu se omite faptul că moartea vârstnicului include şi o semnificaţie filosofică care îi este proprie: aceea de a încheia ciclul biologic vital al fiinţei umane dar şi această temă va fi dezvoltată mai departe in textul cursului.
Moartea in general, indiferent de vârsta subiectului
Mai întâi, câteva rânduri despre atitudinea medicului faţă de moarte. Pierre Delore observa în urmă cu peste cinci decenii : „Este un fapt constatat că medicilor nu le place să vorbească despre moarte” L’hôpital humanisé, 1959. Subsemnatul observă, în acelaşi sens, că se cercetează mai ales cauzele bolilor, şi mai puţin cele ale morţii, observaţie argumentată şi de programele ştiinţifice ale diferitelor congrese, unde rareori pot fi întâlnite teme privind cauzele morţii.
Sunt medici care suportă suferinţele, deoarece se află în relaţie cu viaţa, dar nu pot suporta moartea. Unii dintre colegii mei evitau să asiste la autopsiile care se făceau în cadrul confruntărilor anatomo-clinice, afirmând că suportă greu această realitate, parte a medicinei în esenţă.
În raţiunea profesiei lor moartea nu este considerată în general, ca un fenomen natural, ci ca un eşec; în orice moarte ei cred ca se vede o probă implicită de culpabilitate sau de incompetenţă. Medicii care aplică profesiunii lor criteriile de valoare şi de eficacitate în curs în domeniul social, consideră moartea pacienţilor ca pe un duşman personal (şi chiar mai mult decât duşmanul pacientului); sentimentul de neputinţă în faţa morţii se schimbă în act de autoculpabilizare. Medicul canadian Norman Bethune nota: „ De câte ori îmi moare un bolnav, o data cu el moare şi o parte din mine”. La începutul activităţii mele de tânăr medic de familie, de câte ori pierdeam un pacient îmi era foarte greu sa-mi îndepărtez un sentiment de vinovăţie; mi se părea că toţi sătenii pe lângă care treceam mă priveau cu reproş considerându-mă vinovat şi lipsit de competenţa necesară. Învăţământul are şi el „vina” sa, învăţându-l pe viitorul medic prea puţin despre moarte pe care parcă o ocoleşte, formându-l potrivit unui statut de a-toate vindecător; cu alte cuvinte el învaţă „să obţină” prin demersul său sănătatea, viaţa, nu să obţină moartea care este identificată cu un eşec. Dar această atitudine nu este doar o atitudine profesională; dificultatea medicilor de a accepta moartea bolnavilor lor va fi totdeauna în strânsă legătură cu motivaţiile care i-au determinat să aleagă profesiunea medicală, să aibă dorinţa de a controla, să invingă sau să nege moartea. Cu alte cuvinte, învingator nu invins. Psihologii analizând rezervele şi distanţarea medicului faţă de moarte apreciază că intervine şi o anume anxietate care determină şi un reflex de apărare, pentru că moartea altuia întoarce totdeauna mai mult sau mai puţin pe medic şi spre propria moarte.
Atitudinea faţă de moarte a familiei şi a societăţii
Urmare a schimbărilor în evoluţia societăţii, astăzi moartea este percepută şi gestionată altfel decât în urmă cu un secol de pildă; în jurul anului 1900 majoritatea deceselor avea drept cauză bolile transmisibile (gripa, holera, febra tifoidă, variola, tuberculoza ş.a), ceea ce contura un alt context decât cel actual – contextul epidemiologic, lipsa cunoştinţelor privind determinarea cauzelor, lipsa tratamentelor eficace, decesele în grupuri, urmare a contagiunii. Mai târziu, în societăţile dezvoltate, moartea este determinată de boli degenerative – generate de uzura organismului, stilul de viaţă, artificializarea şi injuriile mediului, procesul de îmbătrânire.
Moartea devine un fapt obscen, jenant, defunctul un proscris, familia o exclude din sânul său şi, cu sprijinul societăţii, o izolează în instituţii („exilarea morţii”, „internarea morţii în spitale şi cămine”), în felul acesta familia se „dezobişnuieşte „ de moarte (Jeanette R. Folta, Edith F. Deck) şi are tendinţa s-o nege, ne mai asumându-şi-o ca în trecut. Claud Veil consideră că societatea occidentală tinde să „denaturalizeze” moartea. Astăzi, majoritatea deceselor (toate vârstele) se petrece în spitale şi cămine – 60-70% şi chiar mai mult, cu cât ţara este mai dezvoltată. Un proces de „defamiliarizare” câştigă teren, moartea este transferată unor profesionişti specializaţi în îngrijirea terminală a muribunzilor dar şi în efectuarea ritualurilor care înainte aparţineau familiei – pregatirea trupului cadavrului, spălarea rituală, îmbrăcarea (altă dată gesturi de dragoaste şi respect), celelalte cutume corespunzător culturii, tradiţiilor, religiei. Există profesionişti specializaţi atât în spital, serviciile de morgă, cât şi la nivelul pompelor funebre care sustrag decedatul familiei, ajutând ruptura de mediu familial si familiar, familia înstrăinându-se de moarte.
Particularităţile cauzelor morţii în geriatrie
În prezent au loc în întreaga lume peste 52 milioane decese pe an, mai mult de jumătate fiind persoane vârstnice.
În 2020 se estimează că vor fi 63 de milioane de decese pe an (toate vârstele); dintre acestea,
– 3/4 persoane peste 65 de ani
– 2/3 persoane peste 75 de ani
– 1/3 persoane peste 85 de ani.
În 2020, ¾ din totalitatea deceselor se vor datora îmbătrânirii şi bolilor bătrâneţii.
Datele de mai sus argumentează asupra dimensiunilor morţii vârstnicilor, grupul cel mai afectat.
Nu ca o lipsă de modestie, ci ca o încercare de a caracteriza mai bine moartea, în funcţie de vârste, voi reproduce o reflexie proprie, publicată cu mulţi ani în urmă:
“Dintre copii şi tineri mor o parte, dintre adulţi, de asemenea, se săvârşeşte din viaţă o parte, bătrânii, însă, mor toţi”.
Îmbătrânirea a modificat pathern-ul deceselor:
– se moare mai rar în mod neaşteptat;
– se moare “progresiv” – moarte prin boli cronice degenerative care epuizează în timp rezervele vitale, boli care în stadiul actual nu pot fi influenţate de terapiile în uz.
A muri astăzi şi, deasemenea, mâine, poate fi definit prin următoarele, astfel:
– se moare totdeauna de “ceva” (medicalizare exclusivă, inclusiv la vârstele înaintate, care exclude posibilitatea sfârşitului existenţei natural, prin “epuizare de program”, care deşi rară, este posibilă în opinia subsemnatului);
– se moare “în instituţii”, 70% în ţările dezvoltate, sfârşitul la domiciliu, chiar atunci când e previzibil şi evitarea morţii prin mijloace medicale nu mai este posibilă, fiind din ce în ce mai rar, evitat de familie;
– se moare la o vârstă din ce în ce mai înaintată (“îmbătrânirea morţii”, C.Bogdan);
– se moare în condiţii diferite – cu asistenţă paliativă, în suferinţe evitabile, în izolare.
Deşi circa 75% dintre persoane (potrivit unor anchete) doresc să moară acasă la ei, (“chez eux”), numai 18-32% pot deceda la propriul domiciliu (SUA şi Europa), “internarea, instituţionalizarea (exilarea) morţii în spitale şi camine”.
Moartea, în special în cazul vârstnicului, atunci când medicina şi-a epuizat mijloacele trebuie demedicalizată şi resocializată, fiindcă în acest caz devine mai mult culturală si socială, decât medicală. În cazul vârstnicului întâlnim o diversitate a patologiei sfârşitului vieţii, complexă, intricată, de cele mai multe ori greu de delimitat pe entităţi clinice, fizio-patologice, ponderi exitogene.
Varietatea unghiurilor de abordări statistice contribuie la mai buna delimitare a problemei cauzelor morţii vârstnicilor; reproducem în continuare principalele cauze de deces – boli vasculare si cancer – raportate la vârstă. Astfel, ating persoanele vârstnice de peste 65 ani:
1) 85% din totalul deceselor prin accidente vasculare cerebrale;
2) 80% din totalul deceselor prin boli miocardo-coronariene;
3) 90% din totalul deceselor prin cancer de prostată;
4) 75% din totalul deceselor prin cancer de colon;
5) 50% din totalul deceselor prin cancer mamar.
Îmbătrânirea demografică va avea un impact important în secolul 21 atât asupra structurii vârstelor de deces cât şi asupra cauzelor morbidităţii exitogene care vor fi, în ordine: patologia cerebro-vasculară, cea cardio-vasculară, bolile respiratorii cronice şi cancerul pulmonar. În prezent, majoritatea autorilor situează pe locul întâi bolile cardio-vasculare, dar ţinând cont de vârstele din ce în ce mai înaintate va predomina moartea cerebro-vasculară, în plus, există o tendinţă a medicului de a prefera o boală cardio-vasculară ca diagnostic de deces, în special, în cazul subiecţilor neinvestigaţi, a celor din mediul rural, şi, de asemenea evitarea diagnosticului de demenţă Alzheimer drept cauză de deces (“Demenţa Alzheimer – marea uitată a certificatelor de deces”).
Cauze de deces la vârstnici – morbiditate cu potenţial exitogen
Autorii care au studiat cauzele morţii în geriatrie, deşi investighează aceleaşi cauze (boli), în privinţa ponderilor, a ordinii de frecvenţă oferă date diferite.
Aceste diferenţe ţin de locul în care s-a efectuat studiul-spitale, unităţi pentru vârstnici, comunitate, posibilităţi de investigaţii paraclinice, pregătirea şi orientările cercetătorilor ş.a.
În linii generale „vinovate” de mortalitate sunt bolile cronice, polipatologia, insuficienţele pluriviscerale, cancerele, demenţele.
Nediagnosticate, sau subdiagnosticate, în discordanţă cu realitatea, rămân, în afara demenţei Alzheimer moartea ca urmare a relelor tratamente, moartea farmaco-iatrogenă (accidente prin supradoze, asocieri, interacţiuni medicamentoase, „suicide silencieux” şi ceea ce subsemnatul a numit „moarte gerontologică” (în opoziţie cu „moartea geriatrică”, de cauze medicale), adică moartea naturală, de bătrâneţe (prin „epuizare de program”), foarte rară şi neadmisă în general cu excepţia anatomopatologului Abricosov şi OMS care o consideră foarte rară, dar nu o admite înscrisă pe certificatul de deces. De rememorat că în urmă cu aproape trei decenii cercetători ca Grundy şi Fries preziceau că în viitor, moartea va surveni printr-un proces biologic de îmbătrânire mai degrabă decât printr-o boală.
Datele celor mai multe studii dau următoarea ordine: boli cardio-vasculare, boli cerebro-vasculare, cancere, insuficienţe pluriviscerale, asocieri cu interpotenţare (Tabelul 1).
Alţi autori găsesc, ca ordine: cardiopatii, boli cerebro-vasculare, boli respiratorii cronice, infecţii de căi respiratorii joase, cancere pulmonare, (cauze selectate la vârstnici de peste 60 de ani).
Un studiu efectuat în Elveţia (Martin E şi Junod JP) – decese la cazuri internate în spital de geriatrie – deci cazuri selecţionate, geromortalitate intraspitalicească, constată următoarele :
Cauze primare (Ic)
– aparat cardio-vascular 32,5%
– tumori maligne 30,5%
– tulburari mentale 11,4%
– boli endocrine, de nutriţie şi metabolism 7%
– boli ale aparatului respirator 5,9%
– boli digestive 3,8%
– altele 8,9%
Cauze imediate (Ia)
– aparat cardio-vascular 51,7%
– aparat respirator 28,6%
– aparat digestiv 7%
– boli infecţioase 5,7%
– boli de sânge şi hematopoetice 1,7%
– boli endocrine, nutriţie şi metabolism 1,5%
– altele 3,8%
În 62% din cazuri s-au efectuat necropsii care au identificat/confirmat diagnosticul clinic de deces.
Yves Delonier consideră că 75% dintre cauzele de deces în geriatrie sunt acoperite de 4 grupe nozologice: cancere evolutive sau difuze 35%, accidente vasculare-cerebrale 17%, insuficienţe cardiace 12%, demenţe şi Parkinson 11%.
Un studiu recent, (Marian Anne Eure şi colab 2010), mai amplu, inventariază la persoane de peste 65 de ani (grupuri de boli) tanatogene, în următoarea ordine de frecvenţă:
– bolile de inimă (insuficienţe cardiace, atacuri coronariene, tulburări de ritm, circulaţie ineficientă) asociate cu diabet zaharat, HTA, fumat, dietă improprie, lipsa exerciţiilor fizice + o componentă genetică.
– cancer – a doua cauză de deces în viziunea acestor autori care fac o subliniere necesară: cauzele nu sunt încă cunoscute (în contrast cu opiniile altor autori care incriminează unii factori cauzali care, în cel mai bun caz, sunt favorizanţi nu determinanţi direcţi).
– bolile cerebro-vasculare – cel mai comun fiind accidentul vascular cerebral, subiecţii cu diabet şi HTA având riscurile cele mai mari. Aici subsemnatul adaugă o remarcă rezultată din experienţă: cu cât vârsta e mai înaintată cu atât riscul de deces prin boală cerebro-vasculară e mai frecvent, trecând înaintea celui prin boală cardio-vasculară; în ceea ce priveşte accidentul vascular cerebral, predominent este cel trombotic cu ramolisment şi repetitiv.
– bronhopneumopatia cronică obstructivă afecţiune favorizată şi agravată de fumat şi de poluarea ambientală.
– pneumonia cu incidenţă crescută în sezonul rece; o subliniere în plus: este mai ales vorba de bronhopneumonie, frecventă cu cât vârsta este mai înaintată, rezistenţa mai scăzută şi patologia subjacentă mai gravă, când apare ca o complicaţie.
– diabetul zaharat de tip 2 – riscuri pentru stroke, boli de inimă, disfuncţii circulatorii.
– accidente – tulburări de echilibru, de vedere, încetinirea reflexelor; caderi urmate de fracturi, imobilitate, disabilitate, escare, deces.
– septicemie – cu punct de plecare divers – plăgi suprainfectate, escare şi pe fondul scaderii rezistenţei antimicrobiene, imunodepresia vârstelor înaintate.
– nefrite – inflamaţii ale rinichilor, cronice sau acute, urmate de insuficienţe renale.
– boala Alzheimer; comentariul personal pe care il fac, explică situarea pe acest loc 10, în studiul prezentat, datorită subdiagnosticării acestei boli incurabile drept cauză deces.
Cauzele morţii la subiecţii cu demenţa Alzheimer
Demenţa Alzheimer poate şi trebuie înscrisă drept cauză de deces la punctul Ic, exceptând cazurile în care decesul s-a produs prematur în primele stadii de evoluţie ale bolii, când decesul este precipitat de complicaţii intercurente, pe fondul scăderii rezistenţei, a unor accidente datorită dizabilităţilor şi lipsei de control; printre aceste cauze:
– bronhopneumonie, evidenţiată de noi la multe necropsii ale decedaţilor cu demenţa Alzheimer;
– accident de deglutiţie (asfixie mecanică-sindrom Heimlich sau, urmat la distanţă de bronhopneumonie de aspiraţie);
– cadere (chute fatale),cu fractură de col femural, bazin, urmată de sindrom de imobilizare, incontinenţă, escare, suprainfecţie, urmate sau nu de septicemie. (Fractura de femur poate reprezenta, în cazul marilor vârstnici, un început al sfârşitului, un „tanato-iniţiator”, C. Bogdan).
Unele probleme legate de suicid (gerosuicid)
Suicidul, cum arătam mai înainte, nu este o cauză rară de deces la vârstnic. Ceea ce ar fi de subliniat, potrivit experienței personale, este faptul că o parte din sinuciderile vârstnicului apar cu alte cauze de deces. Este vorba de ceea ce putem numi sinucideri mascate, subiectul nelăsând urme, dovezi – flacoane de medicamente, mărturii anterioare făcute anturajului, scrisori ș.a.; este vorba, cum se poate observa de sinuciderile prin ingestie de substanțe și medicamente. În aceste cazuri, uneori, chiar în caz de suspiciuni ale rudelor, aparținătorilor, medicului, se evită diagnosticul care implică investigații, analize, autopsie și evident sesizarea organismelor abilitate să ancheteze cazurile suspecte de moarte violentă; există și motive legate de atitudinea bisericii față de sinucigași. O altă situație specifică de asemenea vârstnicilor o constituie ceea ce geriatrii numesc “suicide silencieux” sau “se laissent mourir”, o decizie de a încheia conturile cu viața pe fondul unei depresii, a unei ultime crize existențiale, subiectul, mai ales aflat în condiții de singurătate și izolare, refuzând viața, alimentația, medicamentele, susținerea eventuală a anturajului.
În restul cazurilor, evident majoritatea, sinuciderea este finalizată pe calea unor mijloace violente – defenestrare, spânzurare, împușcare ș.a. – fiind vorba de moarte violentă, medicul sau anturajul sesizează procuratura și diagnosticul este confirmat de medicul legist.
În concluzie
Datele de mai sus – succintă trecere în revistă a literaturii semnificative şi date din experienţa personala (patru decenii de activitate în îngrjirea pe termen lung a vârstnicilor, cu comportamente importante de subiecţi aflaţi în stări terminale), îndreptăţesc la următoarele concluzii:
● Cauzele morţii vârstnicilor – un domeniu deşi important, relativ puţin şi rareori abordat; între cauze, percepţia morţii (banale şi aşteptate) la această vârstă şi rezerve ale medicilor, prezentate mai înainte.
● Complexitatea patologiei gero-tanatogene face dificilă extragerea cauzei (cauzelor) determinante ale decesului aceasta fiind determinată de polipatologie, de interpotenţările consecutive, de înscrierea printre cauzele de deces a unor afecţiuni fără gravitate exitogenă la celelalte vârste.
● Varietatea locurilor de deces – spitale, azile, domiciliu, rural – varietatea accesului la îngrijire / supraveghere medicală, investigaţii paraclinice mai reduse, chiar la subiecţii spitalizaţi, numărul mic de necropsii, morţi violente ignorate şi declarate ca neviolente sunt alte cauze care explică nu numai dificultăţile de identificare a cauzei de deces reale dar şi un grad de imprecizie a diagnosticului.
În special decesele petrecute la domiciliu sunt cel mai adesea, privind cauzele, prezumţii şi nu certitudini.
● În obişnuinţa medicilor nu sunt incluse, chiar când sunt reale, anumite diagnostice şi cauze de deces – demenţa Alzheimer, căderea fatală, sinuciderile (cele „mascate”), cauzele iatrogene (efecte ale medicamentelor – contraindicate, supradozate, efecte adverse, interacţiuni, 20% din decese după unii autori, nedeclarate ca atare), deshidratarea.
● În opinie personală există o tendinţă de a supraevalua moartea de cauză cardiacă, care acoperă alte cauze ce rămân ignorate şi falsifică (neintenţionat) statisticile pe cauze de mortalitate. Problema implicarii cardiace are două realităţi: a cauzei imediate (Ia) – toţi mor „de inimă”, prin oprirea activităţii cardiace şi a cauzei primare – o boală de inimă care prin diferite mecanisme duce la deces; există un exces al diagnosticului codificabil consemnat la Ic: Boală cardiacă ischemică (cardiopatie ischemică)
● Ceea ce rămâne cert este un grup de boli redutabile ca greutate evolutivă şi potenţial tanatogen, pe care, cu unele diferenţe, le comunică majoritatea autorilor, diferenţele de ordine de frecvenţă fiind explicabile – metodologia utilizată, locurile de deces, grupele de vârstă şi chiar formarea şi opţiunile autorilor.
● În opinia subsemnatului, potrivit experienţei, moartea vârstnicului se poate înscrie schematic în următoarele grupe de cauze: moarte cardiacă, moarte cerebrală (la vârstele foarte înaintate ordinea celor două se inversează), moartea prin cancer, moartea prin boli respiratorii, moartea prin alte cauze si moartea fără evidenţierea unei cauze patologice determinante (de menţionat că în cel puţin 3% din cazuri necropsiile, apreciate ca o probă de precizie, sunt neconcludente, nedecelând cauze patologice justificabile, ci aspecte de uzură cronogenă de vârstă).
Bibliografie
1. Bogdan C. Geriatrie. Ed. Medicală: Bucureşti.1997.
2. Bogdan C, sub redacţia. Elemente de Îngrijiri Paliative – oncologice şi non-oncologice. Editura Universitară:Bucureşti. 2006.
3. Bogdan C, Stoianovici Ş. Ghid de Nursing Geriatric. Ed. Zecasin: Bucureşti.1998.
4. Bogdan C. Bolile cronice ale bătrâneţii şi bolile terminale. Note de curs:Universitatea Bucureşti – Facultatea de Sociologie şi Asistenţă Socială.2009.
5. Bogdan C. Elemente de Nursing geriatric. Bucureşti:Ed.Tipografica de Carte.2012.
6. Cassuci a, Silvana L,Grotti F. Lutto, morte, vecchiaia. Giornale din Gerontologia 1988; vol. XXXVI.
7. Delomier Y. Le syndrome de glissement. La Revue de Geriatrie1978: 6.
8. Delore P. L’Hôpital humanisé. Edit. Soc. Franç: Paris.1959.
9. Dyer C şi colab. Maltraitances des vieillards. La Revue de Gériatrie2010;35:7.
10. Grundy E. Mortality and Morbidity in ageing. British Medical Journal 1984;288: 6.
11. Helsing I. Factors associated with mortality after widowhood AmJ Public Health 1981;71.
12. Hoerni B. Défenses. Praticien du Sud – Ouest 1988; 5.
13. Kielcolt G şi colab. Marital quality among widowers. British Medical Journal 1987;1.
14.Kircher T, Anderson R. Causes of Death. JAMA 1987;7: 17.
15. Kubler – Ross E. Les derniers instants de la vie. Labor et Fides: Génève 1975; 279.
16. Eure MA.Top 10 Causes of Death Among Adults Over Age 65. Medical Review Board 2010.
17. Sebag-Lanoe R. Mourir accompagné. Paris:Descleé de Brower.1990.
18. Siccard D. Problèmes ethiques posés par la mort de vieillards. Paris: ADSP 1999;28.
19. Tecklenburg u, Stukelberger A, Grab B. Bereavement and Health of the Elderly. Schweiz Rundschau Med. PRAXI 1989;10.
20. Sociologie de la Mort – editorial. Rev Franç des Affaires Sociales 1975;7-8.
Conflict de interese: nu există
Primit: 29 august 2012
Acceptat: 25 septembrie 2012