Palliative treatment in restless legs syndromeTratamentul paliativ în sindromul picioarelor neliniștite

Restless legs syndrome (RLS) is a neurological disorder that can occur at any age, characterized by unpleasant sensations in the legs frequently manifested in rest that causes an urge to move them to temporarily relieve these sensations. The symptoms are generally worse in the evening and for some people, symptoms may cause severe nightly sleep disruption that can significantly affect a person’s quality of life.Sindromul picioarelor neliniștite este o tulburare neurologică care poate debuta la orice vârstă, caracterizată prin senzații neplăcute localizate mai frecvent la nivelul picioarelor, în timpul repaosului şi care determină nevoia imperioasă de a le mişca.

-->

Brînduşa Focşeneanu, MD, psychiatrist, Psychiatric Hospital Prof. Dr. Al. Obregia, lecturer, Titu Maiorescu University, Bucharest, Romania

Address for correspondence: e-mail: brindusa.focseneanu@yahoo.com

Abstract

Restless legs syndrome (RLS) is a neurological disorder that can occur at any age, characterized by unpleasant sensations in the legs frequently manifested in rest that causes an urge to move them to temporarily relieve these sensations. The symptoms are generally worse in the evening and for some people, symptoms may cause severe nightly sleep disruption that can significantly affect a person’s quality of life.

This syndrome is more common in end-stage renal disease patients undergoing hemodialysis (up to 60% of cases) and patients with Parkinson’s disease (up to 20% of cases). In most cases, doctors do not know the cause of restless legs syndrome; however, they suspect that genes play a role. About half of people also have a family member with the condition.

The diagnosis is based on a patient’s symptoms and answers to questions concerning family history of similar symptoms, medication use, the presence of other symptoms or medical conditions, or problems with daytime sleepiness. Treatment for RLS is targeted at easing symptoms. In people with mild to moderate restless legs syndrome, lifestyle changes, such as beginning a regular exercise program, establishing regular sleep patterns, and eliminating or decreasing the use of caffeine, alcohol, and tobacco, may be helpful. Drugs are useful in patients who do not benefit by conservative means or who present lack of comfort and persistent symptoms.

This syndrome is frequently associated with insomnia, day time sleepiness and fatigue and untreated reduce the quality of life in people with chronic diseases in palliative stages.

Key words: restless legs syndrome, palliative care, sleep disturbances, quality of life

(Full text in Romanian)

Dr. Brîndușa Focșeneanu, medic specialist psihiatru, Spitalul Clinic de Psihiatrie Prof. Dr. Al. Obregia, asistent universitar, Universitatea Titu Maiorescu, Bucureşti, România

Adresa pentru corespondență: e-mail: brindusa.focseneanu@yahoo.com

Rezumat

Sindromul picioarelor neliniștite este o tulburare neurologică care poate debuta la orice vârstă, caracterizată prin senzații neplăcute localizate mai frecvent la nivelul picioarelor, în timpul repaosului şi care determină nevoia imperioasă de a le mişca.

Acest sindrom apare mai frecvent în stadiile terminale ale bolilor renale la pacienți hemodializați (până la 60% din cazuri) și la pacienți cu boală Parkinson (până la 20% dintre cazuri). Etiologia este necunoscută în majoritatea cazurilor, deşi doctorii suspecteză rolul transmiterii genetice, jumătate dintre cei afectaţi având un membru al familiei afectat.

Tratamentul urmăreşte ameliorarea simptomelor. La cei cu simptome de severitate uşoară-moderată este utilă schimbarea stilului de viaţă: program regulat de exerciţii, igiena somnului, scăderea uzului de cafea, alcool, tutun. Medicamentele sunt utile la pacientii care nu obţin beneficii prin mijloace conservative sau care prezintă simptome persistente, disconfortante.

Frecvent acest sindrom se asociază cu insomnie, somnolență diurnă și oboseală și netratat contribuie în mare masură la scăderea calității vieții la persoanele cu boli cronice în stadii paliative.

Cuvinte cheie: sindromul picioarelor neliniștite, îngrijiri paliative, tulburări de somn, calitatea vieții

Semnificație și incidență

Denumirea actuală a sindromului este boala Willis-Ekbom după Sir Thomas Willis, anatomist englez care a descris pentru prima dată afecțiunea și Dr. Karl-Axel Ekbom, care a folosit terminologia de “picioare neliniștite”.

Definiție: este o tulburare neurologică caracterizată senzații neplăcute localizate la nivelul picioarelor (mai frecvent la gambe), dar și cu alte localizări (brațe, tors, membrul “fantomă”), în timpul repaosului care determină nevoia imperioasă de a mișca picioarele pentru a ușura temporar aceste senzații. Se pot asocia uneori parestezii sau mioclonus nocturn.

Simptomele se agravează spre seară, interferând cu adormirea, dar și în cursul nopții, conducând la tulburări de somn, oboseală, somnolență diurnă, depresie și scăderea calității vieții. Poate debuta la orice vârstă.

Incidența în rândul populației este de 2-15%, cu un vârf al incidenței situat la persoanele între 40-60 de ani, iar frecvența este de două ori mai mare în rândul femeilor. Sindromul picioarelor neliniștite apare mai frecvent în stadiile terminale ale bolilor renale la pacienți hemodializați (până la 60% din cazuri) și la pacienți cu boală Parkinson (până la 20% dintre cazuri) (1).

Etiologie

Cauzele nu sunt cunoscute exact, fiind incriminați mai mulți factori, printre care afecțiuni neurologice centrale și periferice, cauze metabolice, medicamentoase, genetice. Majoritatea cercetărilor privitoare la mecanismul bolii s-au concentrat asupra sistemelor dopaminic și feric, observându-se că fierul și levodopa (precursor de dopamină care poate traversa bariera hematoencefalică metabolizându-se în dopamină și alți neurotransmițători de tip catecolaminic) pot fi utilizate în tratarea sindromului picioarelor neliniștite, levodopa fiind implicată în tratarea afecțiunilor hipodopaminergice precum boala Parkinson. Aceste observații au fost întărite de imagistica cerebrală (PET, RMN funcțional), experimente pe animale și studii de autopsie. Conexiunea dintre cele două sisteme a fost demonstrată prin depistarea unor nivele scăzute de fier și hipodopaminergism la nivelul substanței negre cerebrale, fierul fiind un cofactor esențial în formarea de levodopa.

Cauze primare – forma idiopatică
Se dezvoltă lent, înainte de vârsta de 40-45 ani și poate dispărea pentru câteva luni sau ani. Are o evoluție progresivă și se agravează cu vârsta.

Peste 60% dintre cazuri sunt familiale (2) și se transmit într-o manieră autozomal dominantă cu penetranță variabilă, depistându-se în prezent 4 gene asociate sindromului picioarelor neliniștite (MEIS1, BTBD9, MAP2K5 și PTPRD) (3, 4). Sunt date care atestă faptul că tulburarea prin mișcarea periodică a picioarelor se asociază cu gena BTBD9 de pe cromozomul 6p21.2.

Cauze secundare
Debutează brusc după vârsta de 40 de ani și se poate manifesta zilnic, de la început. Cel mai frecvent se asociază cu condiții medicale sau cu uzul unor anumite substanțe:
– Deficitul de fier (20% cazuri) cu feritină serică < 50 µg/L
– Reflux venos, vene varicoase
– Polineuropatie periferică
– Diabet zaharat
– Hipo-/hipertiroidism
– Boli reumatologice: artrită reumatoidă, fibromialgie, sindrom Sjögren
– Insuficiența renală cu uremie
– Boală celiacă
– Deficit de folați, deficit de magneziu
– Sarcina
– Nicotină, cafeină, alcool
– Medicamente: antiemetice (metoclopramid), antidepresive (ADTC, SSRI, SNRI), neuroleptice, antihistaminice sedative, sevrajul la sedativ-hipnotice sau la opiacee

Atât forma primară, cât și cea secundară de boală pot fi agravate de orice intervenție chirurgicală.

Diagnostic

Algoritm de evaluare – accentul se pune pe simptomatologia clinică oferită de anamneză (insomnie de adormire, senzații ciudate la nivelul picioarelor) și pe diferențierea acesteia de:

– akatizie (senzația constantă, generalizată deneliniște motorie, neasociată cu discomfort la nivelul picioarelor sau cu odihna

– neuropatie periferică, radiculopatie lombosacrată sau crampe musculare, prin caracterul circadian, ameliorarea la mișcare în sindromul picioarelor neliniștite și simptomele dureroase prezente în primele.

Diagnostic pozitiv

Nu există teste paraclinice specifice de diagnostic, însă se utilizează teste non-specifice de laborator pentru a exclude alte cauze, precum deficiențele vitaminice.

Criteriile NIH (National Institutes of Health) de diagnostic pozitiv sunt (5):
– Simptomele sunt mai severe noaptea și nu apar ori sunt neglijabile ca severitate dimineața;
– Irezistibila nevoie de a mișca picioarele asociată adesea cu o senzație de gâdilare, pișcare, arsură, amorțeală sau alte senzații neplăcute;
– Senzațiile apar în repaus și în timpul somnului;
– Ameliorarea temporară a cestor senzații odată cu mișcarea picioarelor afectate.

Diagnosticul diferențial
Se face cu alte situații care implică tulburări de motilitate, cum ar fi akatisia sau atacul de panică.

Consultul interdisiciplinar
Consultul neurologic se recomanadă în cazurile cu simptomatologie supărătoare care nu cedează la tratament.

Investigațiile paraclinice
De obicei nu se indică cu excepția situațiilor în care precizarea etiologiei poate avea semnificație pentru ameliorarea simptomelor.

Tratament

Tratamentul este adesea simptomatic, paliativ.

Prevenția:
– Evitarea consumului de stimulante (cafea, alcool);
– Evitarea meselor abundente înainte de culcare;
– Limitarea folosirii antidepresivelor triciclice;
– Stoparea gradată a medicației sedative;
– Tratamentul corect al anemiei feriprive.

Etiologic:
În forma primară tratamentul este simptomatic și va fi luat în considerare după ce toate condițiile medicale preciptante au fost excluse.

În forma secundară tratamentul vizează condiția medicală subiacentă (corectarea deficitului de fier, administrarea de levotiroxină etc).

Mijloace farmacologice:
Se recomandă la pacienții care nu obțin ameliorarea simptomelor prin mijloace conservative sau care prezintă simptome persistente, discomfortante.

Agoniști dopaminici: reacții adverese ușoare, tranzitorii, precum greață, amețeală, oboseală. Studii recente arată că pot fi implicați în apariție nevoii imperioase de a paria (jocul patologic de noroc).

– Ropinirol 0,25 mg, la culcare, ameliorează somnul și reduce simptomele moderat-severe.

– Pramipexol 0,125 mg, la culcare, ameliorează somnul și reduce simptomele moderat-severe.

– Carbidopa/levodopa 25/100-50/200 mg, la culcare – utile în cazurile intermitente, cu precauție datorită potențialului de agravare, rebound sau recurență a simptomatologiei.

– Cabergolina – utilă la pacienții care prezintă rebound al simptomelor la întreruperea altor agoniști dopaminici.

– Rotigotine patch transdermal, la culcare – ameliorează simptomele moderat-severe; poate produce hipotensiune ortostatică, amețeli, stări de leșin (6).

Alți agenți:
– Benzodiazepine: clonazepam (0,25 mg seara, până la 3-4 mg/zi în mai multe prize) – utile în menținerea somnului, la pacienți cu simptome ușoare sau intermitente. Provoacă sedare, confuzie, cădere, agravarea apneei de somn.

– Anticonvulsivante: gabapentin (100-2400 mg/zi), carbamazepină (200-400 mg/zi), topiramat (25-150 mg/zi), valproat 600 mg/zi – utile la pacienții cu dureri, în doză unică sau în mai multe prize (7).

– Opioide: codeină, propoxifen – în simptome ușoare sau intermitente; oxycodon (2,5-25 mg/zi), metadonă (8) – utilă în cazurile refractare, fără să inducă rebound ori agravarea simtomelor.

– Clonidină (0.1-1 mg/zi) – eficace în ambele forme de boală

– Zolpidem (5-10 mg, la culcare) – ameliorează somnul și tulburările de sensibilitate

– Amantadina (100-300 mg/zi) – poate fi eficientă în tratarea formei idiopatice și a celei secundare neuropatiei.

Alternativ/ Mijloace nonfarmacologice:
– tehnici de relaxare, stretching, terapie luminoasă monocromatică spre infraroșu (9), grupuri de suport (efecte pe termen scurt).

Complicații

Frecvent acest sindrom se asociază cu insomnie, somnolență diurnă și oboseală și netratat contribuie în mare masură la scăderea calității vieții la persoanele cu boli cronice în stadii paliative.

Bibliografie

1. Phillips B, Young T, Finn L, et al. Epidemiology of restless legs symptoms in adults. Arch Intern Med 2000;160:2137-2141.
2. Montplaisir J, Godbout R. Restless legs syndrome and periodic movements during sleep. In: Kryger MH, Roth T, Dement WC, eds. Principles and Practice of Sleep Medicine. Philadelphia, Pa: WB Saunders Co;1989:239-243.
3. Garcia-Borreguero D, Larrosa O, de la Llave Y, Verger K, Masramon X, Hernandez G. Treatment of restless legs syndrome with gabapentin: a double-blind, cross-over study. Neurology 2002;59:1573-1579. Abstract.
4. Perez Bravo A. Utilidad del topiramato en el tratamiento del sindrome de piernas inquietas. Actas Espanolas de Psiquiatria. 2004;32:132-137. Abstract.
5. Allen R, Picchietti D, Hening WA, Trenkwalder C, Walters AS, Montplaisi J. Restless Legs Syndrome Diagnosis and Epidemiology workshop at the National Institutes of Health; International Restless Legs Syndrome Study Group (2003). “Restless legs syndrome: diagnostic criteria, special considerations, and epidemiology A report from the restless legs syndrome diagnosis and epidemiology workshop at the National Institutes of Health”. Sleep Medicine 2003;4(2): 101–19.
6. Stiasny-Kolster K, Kohnen R, Schollmayer E, Moller JC, Oertel WH. Rotigotine Sp 666 Study Group. Patch application of the dopamine agonist rotigotine to patients with moderate to advanced stages of restless legs syndrome: a double-blind, placebo-controlled pilot study. Mov Disord 2004;19:1432-1438. Abstract.
7. Garcia-Borreguero D, Larrosa O, de la Llave Y, et al. Treatment of restless legs syndrome with gabapentin: a double-blind, cross-over study. Neurology 2002; 59:1573-1579.
8. Ondo WG. Methadone for refractory restless legs syndrome. Mov Disord 2005;20:345-348. Abstract.
9. “Restless legs syndrome and near-infrared light: An alternative treatment option.” [accesed 0.02.2012]. Available at http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20977377.

Conflict de interese: nu există
Primit: 15 ianuarie 2012
Acceptat: 25 septembrie 2012