Instalarea și îngrijirea canulei traheale

Dana Grigore, asistent medical generalist, București, România

Adresa pentru corespondență: dana.grigore@plurimed.ro

Rezumat

Traheotomia face parte din cele mai vechi proceduri chirurgicale cunoscute în medicină încă din Antichitate. Traheotomia a suportat secole de negare și respingere, precum și multe eșecuri. În zilele noastre, această procedură este acceptată ca atare și a salvat și îmbunătățit calitatea vieții pacienților fără speranță de vindecare.

În paliație prin traheotomie și montarea unei canule traheale se facilitează respirația prin deschiderea căilor aeriene la nivelul traheii în cazurile de dispnee acută sau cronică prin obstrucție laringiană de natură tumorală și netumorală.

În acest articol se descrie tehnica traheotomiei, montarea și îngrijirea canulei traheale.

Cuvinte cheie: traheotomie, canulă traheală, respirație

Introducere

Această tehnică face parte din cele mai vechi proceduri chirurgicale cunoscute în medicină încă din Antichitate. Etimologia cuvântului traheotomie vine din cuvintele grecești: tom- care înseamnă “a tăia” și trachea. În cazul traheostomiei, se schimbă rădăcina cuvântului grecesc stom- care înseamnă “gură” și se referă la deschiderea permanentă sau semipermanentă a traheei.

Traheotomia a suportat secole de negare și respingere, precum și multe eșecuri. În zilele noastre, această procedură este acceptată ca atare. Traheostomia și montarea unei canuli traheale au salvat și îmbunătățit calitatea vieții a sute de mii de pacienți.

Indicații

1. În paliație, pentru bolnavii cu risc major, principalele indicații ale traheotomiei și montării canulei traheale sunt:
– stenozele laringotraheale instalate cel mai frecvent cronic, prin evoluția locală a unui cancer faringolaringian, sau
– secundar radioterapiei (RT) (traheostomia se efectuează ca timp preliminar înaintea efectuării RT, pentru a asigura o cale aeriană sigură, neinfluențată de edemul glotic).

2. În obstrucția căilor aeriene care poate avea următoarele cauze:
– boală inflamatorie,
– anomalii congenitale (ex: hipoplazie laringiană),
– corpuri străine care nu pot fi îndepărtate prin manevra Heimlich sau prin manevrele basic cardiac life support (BCLS),
– patologie supra sau subglotică (ex. neoplasm, paralizie a corzilor vocale bilateral),
– traumă sau stenoză laringiană,
– fracturi faciale care pot determina obstrucția căilor aeriene superioare,
– edeme (ex. edem glotic postradioterapic, accidente, arsuri, infecții, șoc anafilactic).

3. Necesitatea prelungirii ventilației mecanice în caz de respirație ineficientă,

4. Necesitatea îmbunătățirii toaletei pulmonare în caz de:
– tuse ineficientă datorată durerii cronice sau slăbiciunii,
– aspirarea și încărcarea cu secreții (canulele cu mandren permit separarea traheei de esofag. Totuși, se poate întâmpla ca secrețiile să se prelingă în jurul mandrenului și astfel să ajungă în căile aeriene inferioare);

5. În scop profilactic,

6. Apnee severă de somn.

Contraindicații

În principiu, nu există contraindicații sau motive de amânare a efectuării traheotomiei și montării canulei traheale vizavi de o insuficiență respiratorie acută sau cronică progresivă obstructivă de etiologie neoplazică.
Totuși, studiile americane arată că ceea ce constituie contraindicații absolute și relative sunt încă dezbătute, acestea fiind luate în considerare și pentru pacienții cu risc major.

Aceste contraindicații absolute sunt:
– pacienți mai mici de 8 ani,
– deformarea majoră a anatomiei gâtului datorată: hematomului, tumorilor, tiromegaliei (grad doi și trei), arteră aortă înaltă (High innominate artery).

Contraindicațiile relative sunt următoarele:
– pacienți obezi cu gâtul scurt la care nu se pot observa reperele anatomice,
– timpii de sângerare care nu se pot corecta medical:
a. timpul de protrombină sau timpul de tromboplastină parțial activată (APTT) mai mare de 1,5 ori decât media de referință,
b. numărul de trombocite mai mic de 50,000/µL,
– timpul de sângerare mai mare de 10 minute,
– infecții vizibile ale țesuturilor moi ale gâtului în zona care interesează chirurgical.

Materiale

– Bisturie, pense hemostatice, foarfece curbe, pense canelate, depărtător Farabeuf, canulă traheală cu mandren (canule duble, una exterioară ce rămâne fixată în trahee și una interioară acesteia care se poate scoate, curăța și steriliza, prevenind astfel obstruarea ei);
– Ace chirurgicale, catgut, mătase;
– Aspirator, instalație de oxigen;
– Trusa de anestezie, antiseptice, comprese sterile;
– Leucoplast antialergenic pentru fixare ulterioară;
– Catetere pentru aspirat;
– Taviță sterilă sau curată;
– Servețele, prosop pentru rulat care se montează sub umerii sau gâtul bolnavului;
– Mănuși (pentru îngrijire acasă se pot folosi mănuși fără pudră).

Tipuri de canule traheale

La ora actuală, există multe tipuri de canule traheale care prezintă diferențe ușoare, deseori subapreciate, dar care au indicații specifice în funcție de necesitățile fiecărui pacient. Aceste diferențe depind de indicația traheotomiei, respectiv considerațiile anatomice, vârsta pacientului și disponibilitatea acestuia, pe lângă alte condiții.

Traheostomele sunt disponibile în diferite mărimi. Dimensiunile canulelor sunt date de diametrul interior, diametrul exterior, lungime și curbare.
– Canulele traheale pot fi angulare sau curbate astfel încât să se potrivească cât mai bine în trahee și pot fi prelungite la capătul proximal sau distal (în cazul stenozelor).
– Canulele traheale pot fi cu balonaș (în cazul în care pacientul necesită ventilație mecanică și/ sau are tulburări de deglutiție) sau fără balonaș, care asigură respirația spontană și eliminarea secrețiilor, cu sau fără mandren, din diverse materiale (plastic, silicon, metalic) sau pot fi fenestrate (pentru a permite fonația); canulele cu mandren permit etanșeizarea în vederea reglării presiunii intrapulmonare și previn scurgerea de secreții bronșice.
– Canulele fenestrate cu mandren au o deschidere în partea superioară a canulei, deasupra manșonului, care permite bolnavului să respire prin partea superioară atunci când este schimbată canula interioară.

Tehnica efectuării traheotomiei și instalării canulei traheale

Tehnica efectuării traheotomiei și instalării canulei traheale se adaptează gradului de dispnee prezentat de bolnav:
în cazurile cu dispnee acută sau supraacută, eliberarea căii aeriene fiind de maximă urgență, se sare peste etapele inițiale (premedicație, anestezie și chiar antisepsie), practicându-se imediat traheotomia înaltă, la nivelul primelor două inele traheale, deasupra istmului tiroidian, imediat sub cartilajul cricoid;
în cazurile cronice sau când traheotomia se efectuează ca un timp preliminar altor proceduri (radioterapice, chirurgicale), este recomandat ca aceasta să respecte toate regulile de antisepsie, anestiziologie și de protocol chirurgical, iar locul de elecție preferat este sub istmul tiroidian, inelele traheale 3-4 (traheotomie joasă).

Tehnica traheotomiei clasice
pregătirea preoperatorie: administrarea de sedative, antibiotice, corectarea dezechilibrelor hidroelectrolitice și a eventualelor insuficiențe de organ;
anestezie locală cu xilină 1%, 10 cm3 prin infiltrarea plan cu plan a regiunii anterioare a gâtului pe linia mediană sub cartilajul cricoid până la manubriul sternal;

poziția bolnavului: decubit dorsal cu capul în hiperextensie, realizată prin așezarea sub umeri a unui rulou, după efectuarea anesteziei; dacă bolnavul este dispneic, se readuce capul periodic în flexiune, extensia fiind rezervată numai momentului efectuării traheotomiei, în caz de dispnee accentuată se va menține bolnavul în poziție semișezând până la efectuarea traheotomiei când va fi culcat;

efectuarea traheotomiei: – incizia tegumentelor și țesutului celular subcutanat, longitudinal pe linia mediană, de la marginea inferioară a cricoidului la furculița sternală; – incizia musculoaponevrotică, median, hemostază, separarea mușchilor subhioidieni prin aplicarea depărtătorului sub istmul tiroidian; – secționarea istmului tiroidian și ligaturarea celor două capete după decolarea sa de pe trahee, sau deplasarea sa în sus sau în jos, dacă nu se decide secționarea, pentru evidențierea inelelor traheale la nivelul cărora se hotărăște practicarea traheotomiei;

traheotomia propriu-zisă: – injectarea transtraheal a 1 cm3 cocaină 5% pentru prevenirea sincopei respiratorii și a tusei; – incizia cartilajelor traheale și modelarea unei ferestre adaptate la diametrul canulei traheale care se va plasa în orificiul de traheostomie;

plasarea canulei traheale;

sutura și pansamentul: sutura tegumentului deasupra și sub canulă; lăsarea unei meșe în partea inferioară pentru două-trei zile, în scopul prevenirii emfizemului cervical; legarea canulei la tegument pentru evitarea expulzării prin tuse.

Traheostomia la bolnavii cu dispnee intensă
– se practică numai cu anestezie locală, în poziție șezând;
– tehnica: incizie verticală, pe linia mediană lungă; îndepărtarea istmului tiroidian în jos; secționarea primelor două inele traheale și insinuarea canulei traheale în orificiul creat.

Traheotomia de extremă urgență
– se face fără anestezie și fără antisepsie;
– tehnica: se fixează laringele și imediat sub cricoid, se secționează traheea pe o distanță de 1 cm, se menține vârful bisturiului în trahee și se introduce pe lângă el o pensă Kocher cu care se lărgește orificiul de traheostomie, prin care se introduce o canulă traheală rigidă sau flexibilă;
– în caz de extremă urgență, se poate efectua puncția traheală cu trocarul Flotte în partea superioară a traheei, trocarul fiind curb, iar canula traheală atașată acestuia are un guleraș la care se poate conecta sursa de oxigen, până când se practică traheostomia și montarea canulei traheale.

Incidente, complicații

– Hemoragii precoce sau tardive prin alunecarea ligaturii hemostatice (se reface ligatura în timp ce se aspiră sângele pentru a evita inundarea traheei);
– Dislocarea sau fractura inelelor traheale;
– Perforarea posterioară și pătrunderea în esofag, crearea de cale falsă (cu imposibilitatea introducerii canulei);
– Stenoză traheală și obliterare deasupra traheostomei;
– Leziunile nervilor recurenți (uneori este inevitabil în disecțiile oncologice ale gâtului, pentru neoplasme cervicale; în tiroidectomii, prin folosirea tehnicii de rezecție intracapsulară, a devenit rară). Nervii recurenți pot fi lezați tangențial, pot fi ligaturați sau secționați. Tabloul clinic debutează cu modificarea vocii (cea bitonală). Vocea devine slabă, stinsă, după care, în primele 24 de ore se instalează stridorul laringian, prin pareza și edemațierea corzilor vocale, cu dispnee inspiratorie. Deficitul respirator se poate agrava în următoarele zile, cu crize de asfixie la efort. Diagnosticul se va confirma, obligatoriu, prin laringoscopie, care va evidenția o leziune uni- sau bilaterală.
– Expulzia canulei după un acces de tuse, când canula nu este bine fixată la tegumente sau este prea scurtă;
– Sincopa respiratorie (se previne prin instilarea în trahee de cocaină înainte de efectuarea traheotomiei);
– Emfizemul cutanat (se remite după îndepărtarea câtorva fire din jurul canulei);
– Emfizemul mediastinal – se poate asocia cu pneumomediastin și pneumotorax care, atunci când sunt importante, necesită măsuri de terapie intensivă;
– Infecții traheobronșice;
– Obstruarea canulei cu secreții bronșice;
– Stenoză subglotică;
– Smulgerea canulei de către bolnavii comatoși;
– Fistulă traheoesofagiană: imediată (prin lezarea peretelui posterior al traheii în cursul traheotomiei) sau tardivă (prin necroză secundară presiunii canulei pe peretele posterior al traheii); este suspicionată când apare accesul de tuse după fiecare deglutiție.

Investigații complementare. Consultul interdisciplinar

Laringoscopia este utilă dacă starea bolnavului oferă timpul necesar efectuării acesteia.

Ideal ar fi ca traheostomia să poată fi efectuată de medicul orelist; în caz de urgență, când acesta nu este disponibil, operația trebuie facută de către orice medic prezent la capul bolnavului, ulterior, pacientul fiind prezentat medicului orelist pentru ajustările necesare.

Urmărirea

Îngrijirea pacientului traheostomizat vizează prevenirea infectării și lezării pielii, igiena zilnică a canulei, aspirarea secrețiilor, precum și particularități ale ventilației și nutriției.

În vederea schimbării canulei, nu este necesară anestezia, sedarea și analgezia bolnavului.
Pielea din jurul stomei se curață zilnic, cu schimbarea pansamentului ori de câte ori este nevoie. Uneori se recomandă curățarea pielii doar cu apă și săpun pentru ca utilizarea zilnică a apei oxigenate poate fi iritantă. Se pot aplica unguente antifungice.

Canulele interioare (dacă există) se vor schimba de asemenea zilnic sau, în cazul celor reutilizabile, se spală și se curăță. Aceste manevre nu trebuie să depășească 15 minute.

Aspirarea secrețiilor se va practica atunci când respirația devine zgomotoasă (indicând prezența mucusului în trahee), când se observă barbotarea mucusului la capătul canulei traheale și în prezența semnelor de insuficiență respiratorie (tahipnee, modificări de puls și TA, neliniște, agitație, cianoză).
Se preferă și se recomandă aspirarea blândă, care să nu depășească lungimea canulei, pentru a nu leza peretele traheal. Se pot practica și aspirații superficiale, la nivelul orificiului canulei traheale (atunci când pacientul tuşeşte eficient), aspirații profunde, ce depăşesc lungimea canulei sau aspirarea cu fibroscopul.

!!!!! Se recomandă preoxigenarea şi postoxigenarea bolnavului timp de 3 minute, prin administrarea de oxigen 100%. Nu se va aspira mai mult de 10 sec şi se vor lăsa cca 30 sec între 2 manevre, timp în care bolnavul se poate liniști și poate respira normal.

Serul fiziologic este indicat numai dacă secreţiile sunt foarte dense, vâscoase, cu tuse ineficientă (nu mai mult de 1 ml per instilație).

În cazul canulelor cu balonaș, este utilă dezumflarea periodică a acestuia, pentru a preveni acumularea secrețiilor deasupra lui și se va verifica la 2-4 ore presiunea în balonaș, cu ajutorul unui manometru (normal: 15-20 mm Hg).

Un alt aspect important este umidifierea și încălzirea gazelor respiratorii prin nebulizator sau aparat de aerosoli (la pacientul care respiră spontan).
Se recomandă aspirarea secrețiilor înaintea mesei și nu imediat postprandial, când reflexele de tuse și vomă pot favoriza aspirarea traheo-bronșică. Eventual, la minim 2 ore după masă se poate face din nou aspirarea.

Bolnavul se alimentează în poziție șezândă, cu flexia capului pe torace. Inițial, alimentarea se face păstrând balonașul umflat, pentru a evita aspirația, ulterior acesta va fi dezumflat progresiv.

Bolnavilor traheostomizați, având dificultăți de comunicare verbală, trebuie să li se pună la îndemană facilități de scris pentru a putea semnaliza operativ eventualele tulburări respiratorii ori disconfortul creat de canula traheală. În figura de mai jos este un aspirator manual ce poate fi procurat de bolnav pentru uz domestic.

Instruirea familiei și voluntarilor

Pentru îngrijirea corectă a canulei traheale și pentru menținerea unui confort ridicat al pacienților, personalul medical trebuie să facă instruirea corectă a familiei și voluntarilor pentru:
– observarea atentă a respirației bolnavului, raportarea eventualelor tulburări ale acesteia ca și a acceselor de tuse ce pot apărea în timpul deglutiției (suspicionare de fistulă traheo-esofagiană);
– învățarea modului de curățare și sterilizare a canulei interioare;
– învățarea, în caz de nevoie, a repunerii canulei, când aceasta a fost expulzată accidental;
– semnalarea eventualelor infecții, sângerări s.a.

Bibliografie

1. Olaroiu M (sub redactia). Compendiu de îngrijiri paliative la domiciliu. București: Editura Viața Medicală Românescă. 2004.
2. Barba CA. The intensive care unit as an operating room. Surg Clin North Am 2000; 80(3):957-73.
3. Friedman Y, Meyer AD. Bedside percutaneous tracheostomy in critically ill patients. Chest 1993;104(2):532-5.
4. Leonard RC, Lewis RH, Singh B et al. Late outcome from percutaneous tracheostomy using the Portex kit. Chest 1999;115(4) 1070-5.
5. Fikkers BG, Fransen GA, van der Hoeven JG et al. Tracheostomy for long-term ventilated patients: a postal survey of ICU practice in the Netherlands. Intensive Care Med 2003;29:1390-3.
6. Velmahos GC, Gomez H, Boicey CM et al. Bedside percutaneous tracheostomy: prospective evaluation of a modification of the current technique in 100 patients. World J Surg 2000; 24(9):1109-15.
7. www.medscape.com [accesat la 10.08.2012].
8. www.tracheostomy.com [accesat la 10.08.2012]
9. www.bosmed.com [accesat la 12.08.2012].
10. www.criticalcare.com[accesat la 12.08.2012].
11. www.mediculmeu.com [accesat la 16.08.2012].

Conflict de interese: nu există
Primit: 1 iunie 2012
Acceptat: 21 decembrie 2012