Complex geriatric care of a multi-vascular elderly patientÎngrijire geriatrică complexă la un vârstnic plurivascular

Adriana Pancu, MD, geriatrics (a), Anca-Iuliana Moroşanu, MD, geriatrics (b)
(a): Department of Clinical Geriatrics, “Dr. C.I. Parhon” Hospital Iaşi, Romania
(b): Department of Geriatrics and Gerontology, University of Medicine and Pharmacy “Gr.T. Popa” Iaşi, Romania

Corresponding author: Anca-Iuliana Moroşanu: e-mail: morosanu_anca@yahoo.com

Abstract

Objectives:
To find the right comprehensive, multidisciplinary and palliative care in an elderly patient with co-morbidities affecting vascular system.

Material and Methods:
We present for debate the case of a 79 years old patient admitted in the Geriatric Clinic for global heart failure. He has a history of several chronic diseases with significant vascular compound: myocardial ischemia, atrial fibrillation, arteriopathy stage IV and diabetes mellitus with micro and macro angiopathy. Prior to this hospitalization he had an episode of gastrointestinal bleeding and a right plantar ulceration, both due to coumarone overdose treatment. He is bedridden from that moment on. Present clinical examination revealed clear signs of worsening of the vascular condition: local inflammation, infection, and intense pain. We designed a complex, individual and multi-disciplinary treatment that encompassed palliative care as well. The correct management of pain, the correct nutritional intake and constant psychological support decreased depression and increased the quality of life.

Conclusion:
Although this is not a terminally-ill, oncological patient, we proved that other sufferings are extreme in all aspects as well. The case presented is a significant example about the necessity of starting palliative care as an important member of the complex geriatric approach of elderly patients with multiple chronic diseases facing the end of life.

Key words: elderly, cardiovascular diseases, palliative care

Case presentation

We present the case of a 79 years old male patient, hospitalized several times in the past year for numerous chronic diseases with significant vascular compound: myocardial ischemia, chronic atrial fibrillation, chronic arteriopathy stage IV, diabetes mellitus complicated with micro and macroangiopathy, was admitted in the Geriatric Clinic for global heart failure with symptoms progressively worsening in the last 10 days, despite the correct adherence to treatment.

The patient was recently discharged from the Department of Infectious Diseases, where he was diagnosed and treated for Clostridium difficile pseudo membranous colitis (vancomycin and metronidazole treatment) for 10 days. Additionally, 3 months previous current hospitalization, the patient experienced an episode of lower gastrointestinal bleeding accompanied by right hemorrhagic plantar ulceration due to coumarin overdose; he is being bedridden from that moment on.
On present admission, the examination of the right leg showed clear signs of worsening of that vascular condition: three ulcers (malleolar, plantar and on the external face of the finger V) with local inflammatory signs, weak pulse present in the femoral and popliteal artery and pulsless in the pedal artery.

Laboratory findings showed leukocytosis (13.900 / mm3), normocytic hypochromic anaemia (probably due to chronic inflammation and poor nutrition), hypoproteinemia with hipoalbuminemia. Cultures of skin ulcers were found to be positive for multiple resistant staphylococcus aureus; currently the cardiovascular balance being stationary compared to previous hospitalization. Initially, the patient had multiple episodes of diarrhoea, the stool exam was negative for Salmonella, Shigella; the symptoms turn to remission after symptomatic treatment (probiotic).

We devised a complex therapeutic approach and initiation of palliative care that comprised: adequate local treatment of ulcers, proper nutrition, intensive treatment of pain, psychotherapy and last but not least, constant discussions with the patient and his family about the evolution of his medical problems and his therapeutical options.

The evolution of peripheral arteriopathy was toward gangrene of finger V. The vascular surgent considered that the only option should be right thigh amputation, even if surgery would be heavily marked by advanced age and severe co morbidities.

We discussed repeatedly with the patient trying to explain that amputation is the only treatment to preserve life, he refused any other intervention and decided to spend the remaining days of his life in his own home, surrounded by family and dear ones. During this period of intense emotional feeling palliation played an important role for this patient to reach the stage of acceptance of the fatal disease and to decide about future.

During hospitalization we created a strong relationship between patient, medical staff and caregivers (1). We also considered the special needs of the family, strengthening their capacity to cope with the physical and mental degradation process of the loved one during the entire remaining period.

Although this was not an oncological case, its own complex problems are extreme in all aspects. Administration of medication is only part of the therapeutical plan, palliation being an essential adjuvant. Most of the time, correct treatment of pain can improve the physical manifestation of other symptoms, and therefore a repeated review of the therapeutic plan should be considered (2).

Conclusions

Clinical assessment of the severity of the symptoms is highly subjective and is a poor basis for choosing appropriate treatment. Patient by definition means “out of time”, so it is sometimes necessary to compromise and postpone medication and avoid unacceptable side effects for the patient and start palliation in order to relieve suffering (3).

According to the principles of palliative care not only symptoms should be controlled, but also emotional, mental, social and spiritual factors that could reduce loneliness, isolation, evolution and duration of hospitalization.

References

1. Scripcaru Gh., V. Astărăstoae, C. Scripcaru. Principii de bioetică, deontologie şi drept medical. Iaşi;1994.
2. Titircă L, Dorobanţu E, Gal G, Seuchea M. Îngrijiri speciale acordate pacienţilor de către asistenţii medicali. Bucureşti: Ed. Viaţa Medicală Românească;2008.
3. Olăroiu M et al. Compendiu de Îngrijiri Paliative. Bucureşti: Ed. Viaţa Medicală Românească;2004.

Conflict of interest: none
Received: 13 September 2013
Accepted: 22 October 2013Dr Adriana Pancu, medic rezident geriatrie-gerontologie (a), Dr Anca-Iuliana Moroşanu, medic specialist geriatrie-gerontologie, asistent universitar (b)
(a): Clinica de Geriatrie, Spitalul Clinic “Dr. C.I. Parhon” Iaşi, România
(c): Disciplina de Geriatrie-Gerontologie, Facultatea de Medicină, Universitatea de Medicină şi Farmacie “Gr.T. Popa” Iaşi, România

Autorul corespondent: Anca-Iuliana Moroşanu: e-mail: morosanu_anca@yahoo.com

Rezumat

Scopul lucrării:
Dezbaterea alegerii momentului optim în care un pacient vârstnic cu multiple afecţiuni cu viză vasculară trebuie să beneficieze şi de îngrijiri palliative.

Material şi metodă: Prezentăm cazul unui pacient de 79 de ani, cu numeroase afecţiuni cu viză vasculară (cardiomiopatie ischemică, fibrilaţie atrială cronică, arteriopatie obstructivă cronică stadiul IV, diabet zaharat complicat cu macro şi microangiopatie diabetică), se internează pentru fenomene de decompensare cardiacă globală pe fondul respectării indicaţiilor terapeutice. Pacientul este imobilizat la pat de 3 luni datorită antecedentelor de hemoragie digestivă inferioară şi de ulceraţie hemoragică plantară dreaptă, ambele apărute în contextual supradozajului cumarinic. La examenul clinic actual, pacientul prezintă 2 ulcere trofice gambiere drepte cu suprainfecţie bacteriană şi sindrom algic semnificativ. Atitudinea terapeutică s-a concentrat, în acelaşi timp, pe controlul bolilor cronice şi pe ameliorarea simptomelor invalidante (durerea) şi a condiţiei psihologice a pacientului (stare de depresie, refuzul alimentaţiei corespunzătoare).

Concluzie:
Deşi nu ne confruntăm cu un caz oncologic, putem observa că şi alte suferinţe sunt extreme sub toate aspectele. Cazul prezentat este un exemplu semnificativ în care evoluţia afecţiunilor cronice necesită nu numai tratamentul de bază dar, mai ales, începerea îngrijirilor paliative cu viză de alinare a suferinţei şi ameliorarea stării psihice, necesare pentru păstrarea demnităţii personale înaintea morţii.

Cuvinte cheie: vârstnici, boli cardiovasculare, îngrijiri paliative

Prezentarea cazului

Vom prezenta cazul unui pacient în vârstă de 79 de ani, plurispitalizat pentru numeroase afecţiuni cronice cu viză vasculară (cardiomiopatie ischemică, fibrilaţie atrială cronică, arteriopatie obliterantă cronică stadiul IV, diabet zaharat complicat cu macro şi microangiopatie diabetică), se internează în regim de urgenţă pentru fenomene de decompensare cardiacă globală, simptomatologie agravată progresiv în ultimele 10 zile, în pofida respectării regimului igieno-dietetic şi terapeutic.

Menţionăm ca pacientul a fost recent externat de la Spitalul de Boli Infecţioase unde a fost tratat pentru colită pseudomembranoasă cu Clostridium Difficile (vancomicină şi metronidazol) timp de 10 zile. În urmă cu 3 luni, pacientul a fost internat într-o clinică medicală pentru un episod de hemoragie digestivă inferioară, însoţită de ulceraţie hemoragică plantară dreaptă, în contextul supradozajului cumarinic, fiind imobilizat la pat din acel moment.

La internare se constată stare generală influenţată, afebril, conştient, cooperant, imobilizat la pat. La examenul clinic al membrului inferior drept se decelează: picior rece, tegumente marmorate, trei ulceraţii (maleola externă, plantă şi la nivelul feţei externe a degetului V), cu semne inflamatorii locale prezente, puls slab la artera femurală şi absent la poplitee şi pedioasă pe partea dreaptă.

Paraclinic se decelează leucocitoză cu neutrofilie (13.900/ mm3), anemie hipocromă normocitară (probabil în contextul inflamaţiei cronice şi a nutriţiei deficitare), hipoproteinemie cu hipoalbuminurie şi valori glicemice în limite convenabile. Cultura din ulcerele cutanate s-a dovedit a fi pozitivă pentru stafilococus aureus multiplu rezistent; bilanţul cardiovascular prezent fiind staţionar faţă de determinarea precedentă.
Iniţial, pacientul a prezentat multiple scaune diareice, motiv pentru care s-a recoltat coprocultură – negative pentru Salmonella, Shigella; a fost subfebril în primele 48 ore de spitalizare, cu remiterea fenomenelor sub tratament simptomatic (probiotic).

În faţa acestui caz complex am demarat un plan terapeutic ce a combinat alegerea celei mai adecvate medicaţii pentru acutizarea afecţiunilor cronice cu iniţierea îngrijirilor paliative. În acest sens s-a asigurat :
– Igiena corectă a plăgilor
– Alimentaţie corespunzătoare
– Combaterea energică a durerii
– Psihoterapie pe tot parcursul spitalizării
– Discuţii amănunţite cu medicul curant asupra evoluţiei bolilor de bază şi a opţiunilor terapeutice.

În pofida terapiei energice, evoluţia este nefavorabilă, cu apariţia gangrenei la nivelul halucelui drept. Consultul de chirurgie vasculară consideră că singura opţiune curativă este amputaţia de la nivelul 1/3 medie coapsă dreaptă. Intervenţia chirurgicală este grevată de risc vital mare datorită vârstei şi a bolilor generale grave.

Deşi i s-a explicat necesitatea amputaţiei în vederea stopării evoluţiei gangrenei, pacientul decide să-şi petreacă următoarea etapă de viaţă în propria locuinţă. El ajunge să-şi înteleagă şi să-şi accepte boala şi complicaţiile ei şi să ia o decizie în ceea ce priveşte îngrijirile de care doreşte să aibă parte în această ultimă etapă a vieţii. Îngrijirile paliative au dus la o ameliorare a dispoziţiei şi a calităţii vieţii.

Pe perioada spitalizării am creat relaţii de încredere între personalul medical, pacient şi familia acestuia (1). Am acordat o atenţie deosebită pregătirii familiei de a face faţă procesului de degradare fizică şi psihică a persoanei dragi în următoarea perioadă.

Deşi nu ne confruntăm cu un caz oncologic, putem observa că şi alte suferinţe sunt extreme şi necesită iniţierea îngrijirilor paliative. Administrarea de medicamente este numai o parte a planului terapeutic; manifestarea compasiunii şi identificarea cu problemele sale, distragerea atenţiei şi ridicarea moralului sunt adjuvante esenţiale. De cele mai multe ori alinarea durerii fizice poate ameliora manifestarea celorlalte simptome, de aceea trebuie avută în vedere şi o posibilă ierarhizare a lor, o revizuire repetată a planului terapeutic (2).

Concluzii

Estimarea clinică a severităţii simptomelor este extrem de subiectivă şi constituie o bază precară pentru alegerea tratamentului adecvat. Bolnavul prin definiţie înseamnă“în criză de timp”, de aceea, uneori este necesară compromiterea obţinerii complete a alinării terapeutice pentru a evita efecte secundare de neacceptat pentru pacient, adică începerea imediată a tratamentului. În paliaţie, abilitatea de a diagnostica este secundară celei de a identifica şi alina suferinţa (3).
Potrivit principiilor terapiei paliative, când simptomele sunt dificil de controlat pot exista factori emoţionali, psihici, sociali şi spirituali care contribuie la apariţia acelui simptom şi care, dacă sunt identificaţi şi înlăturaţi, pot determina atenuarea sau dispariţia simptomului. Bunăstarea spirituală a redus singuratatea şi izolarea, inclusiv numărul şi durata spitalizării.
Dogma, morala şi trăirea ortodoxă ne învaţă că în fiecare om există o scânteie divină, oglindirea chipului lui Dumnezeu în el, adică şansa supremă şi unică de vindecare a fiecărui suflet. Îngrijirea bolnavilor, cu precadere a celor vârstnici, ne-a învăţat să descoperim chipul lui Dumnezeu în om şi să anticipăm mai uşor pregătirea pentru veşnicie (4).

Bibliografie

1. Scripcaru Gh., V. Astărăstoae, C. Scripcaru. Principii de bioetică, deontologie şi drept medical. Iaşi;1994.
2. Titircă L, Dorobanţu E, Gal G, Seuchea M. Îngrijiri speciale acordate pacienţilor de către asistenţii medicali. Bucureşti: Ed. Viaţa Medicală Românească;2008.
3. Olăroiu M et al. Compendiu de Îngrijiri Paliative. Bucureşti: Ed. Viaţa Medicală Românească;2004.
4. Stăniloae D.I Theologhiatou «kat ‘icona». Klironomia,Tesslonic, tomos 2, tevhos B, p. 341, Chipul lui Dumnezeu… p. 36.

Conflict de interese: nu există
Primit: 13 septembrie 2013
Acceptat: 22 octombrie 2013