Frail older people and improving quality of life with the help of palliative careRolul îngrijirilor paliative în îmbunătăţirea calităţii vieţii la vârstnicul fragil

Ana Voica MD, geriatrics (a), Ass Prof Ioana Dana Alexa, MD, PhD, senior specialist internal medicine and geriatrics (b)
(a): Department of Clinical Geriatrics, “Dr. C.I. Parhon” Hospital Iaşi, Romania
(b): Department of Geriatrics and Gerontologie, University of Medicine and Pharmacy “Gr.T. Popa” Iaşi, Romania

Corresponding author: Ioana Dana Alexa: e-mail: ioana.b.alexa@gmail.com

Abstract

Objective:
Frailty is a clinical state of high vulnerability and reduced ability to maintain homeostasis. Thus, it should have a multi-dimensional approach, involving a variety of psychological, social, emotional and spiritual elements, in addition to the physical ones.

Method:
To exemplify frailty as a geriatric syndrome and the importance of adding palliation early in the management of frail old patient, we have chosen 3 representative clinical cases, of patients hospitalized in the Geriatric Clinic of „Dr C.I. Parhon” Hospital, Iaşi.

Our first patient is a clinically frail lady with important cardiovascular pathology hospitalized for an acute infectious episode (pneumonia). She recovers well due to simultaneous treatment of both acute episode and frailty. The constant and active family support during recovery was definitely a very important factor in regaining patient’s autonomy. The evolution of the acute pulmonary infection has been influenced more by the degree of frailty than by the pre-existent cardiovascular condition.

The second patient had a more severe class of frailty so her recovery was not as good as in the previous case. It is to be noticed that frailty is a negative predictor in the evolution of geriatric patient and leads to co morbidity aggravation.

The third case represents an obvious frail elderly lady with a series of adverse events (lives alone, has no family) but no major co morbidities. Still, she didn’t cope with this new stressor (urinary infection) despite the correct, multidisciplinary treatment applied and decide in favour to palliation over medication.

Conclusions:
These cases suggest that old age has some particular characteristics: frailty, functional dependence, cognitive impairment, multiple co morbidities, and symptom distress that may be persistent for many years. In the frail elderly, disease-specific treatments may ameliorate disease but are unlikely to eliminate it. Thus, palliative care is centred on the identification and amelioration of functional and cognitive impairment, postpone development of frailty and increase quality of life. In response to the unique needs of elderly, palliative care should be considered an essential part of geriatric medicine.

Key words: frailty, palliative care, quality of life
Introduction

Frailty is a clinical state of high vulnerability and reduced ability to maintain homeostasis. This vulnerability is not only age-related, but also related to disability and co morbidity. Frailty should have a multi-dimensional approach, involving a variety of psychological, social, emotional and spiritual elements, in addition to the physical ones. (1,2.3,4,5,6,7).

The cornerstone of frailty is sarcopenia and its harmful consequences: loss of muscle strength, loss of mobility, neuromuscular impairment, and homeostatic failure (8, 9). Sarcopenia increases the risk of falls and fractures, it interferes with the nutrition skills (empty refrigerator) and favours the decline of the protein reserve of the body (10). Frailty is a part of all these different “vicious loops” including sarcopenia, neuromuscular impairment, falls and fractures, immobilization, malnutrition, impaired protein synthesis, and decreased protein reserve of the body (8).

In addition to being highly prevalent in elderly population, frailty also exert a substantial impact on quality of life. It is a multifactorial, complex condition in which many risk factors interact and affect different organ systems, influencing clinical presentation, course of disease(s) and outcome of elderly patient. As it is extremely challenging by defying conventional medical wisdom and crossing traditional clinical boundaries, frailty fully qualifies as a new geriatric syndrome (7).

Lang et al. (11) describe 3 stages of frailty. The preclinical stage encompasses the situations when the organism has enough physiological reserves to correctly respond to stressors (acute onset of a disease or aggravation of a previous one) and the recovery should be complete. In the stage of clinical frailty, the functional reserves are insufficient and the recovery is incomplete. The final stage is that of frailty complications, resulting from physiological vulnerability and reduction of functional reserves. This last stage leads to a high risk of falls, disability, polimedication, long-term hospitalizations, severe infections, institutionalization and death.

The clinical diagnosis of frailty is based on a multitude of signs and symptoms, such as weakness, fatigue, weight loss, decreased capacity to maintain balance, low level of physical activity, loss of motor performance, social withdrawal, mild cognitive disorder and growth of vulnerability to stress. There were several approaches to identify frailty. One was developed by Rockwood et al. (12) and consists of measuring deficits across many different types of health conditions: functional, clinical, and physiological. A second approach considers that frailty has a distinct pathophysiology and its own clinical presentation (13). Fried et al. (14) defined a phenotype of frailty with the following features: unintended loss of weight, self-reported exhaustion, decrease of muscle strength (reduced grip strength, less than 20% in dominant hand), slowing down of walking speed (less than 20% for the walking time of 4,5 m), and reduction of physical activity (less than 20% of caloric expenditure). Meeting three out of five criteria define the frail elderly, and one or two out of five criteria define the preclinical form.

Having in mind the functional downwards trajectory towards the end-of- life of the frail elderly, many authors agree to invite palliative care to be an essential part of the complex management of geriatric patient (15).

The difficulty derives from the reduced capacity of the physicians to recognize frailty in spite of numerous diagnosis scales, such as the Canadian Study of Health and Aging (CSHA), Frailty Index, Edmonton Frail Scale, Groningen Frailty Indicator (16). Another problem resides with finding the right moment to initiate palliative care.

Material and method

To exemplify frailty as a geriatric syndrome and the importance of adding palliation early in the management of frail old patient, we have chosen 3 representative clinical cases, of patients hospitalized in the Geriatric Clinic of „Dr C.I. Parhon” Hospital, Iaşi.

Patient 1 is a 81 years old woman who has been recently diagnosed by the general practitioner with pneumonia and treated at home with antibiotics. The evolution was not favourable and she was admitted in our clinic. She had dyspnoea, cough with muco-purulent sputum, sweating, nausea, weight loss (approximately 5 kg in the last year), and fatigue. She had a history of hypertension, angina with left bundle branch block, and stroke with secondary right hemi paresis. She lives in the countryside with her family and she benefits from family support. The MRC (Medical Research Council) Scale for Muscle Strength for lower limbs and right upper limb = 4/5. The Groningen Frailty Indicator (GFI) = 8/15 points.

Comprehensive geriatric assessment showed a high risk of malnutrition (MNA = 16/30 points) and an almost complete need for care for daily activities (ADL) and for instrumental daily activities (IADL). Need for assistance has increased from the moment of aggravation of respiratory disease and the 3-days bed rest. The patient has geriatric frailty syndrome neglected in the last year and aggravated progressively in the last 3-4 days.

Due to the multidisciplinary approach, including palliative care (correct and complete medical treatment, correct diet, physical therapy and adequate family support) she did very well during hospitalization: she acquired autonomy for ADL and decreases the level of assistance for IADL, she started to eat on her own and had a weight gain of 2 kg. She started to walk, first with the support of the family members and with a walker when discharged home. Later reevaluations showed that she maintained a good functional and nutritional baseline.

Patient 2 is a 77 years old woman from an urban area. She was referred to our clinic by ambulance for fatigue, excessive sleepiness, temporal-spatial disorientation, intense pallor, and weight loss of approximately 10 kg in the last year. She has been living alone in an apartment since her husband died 4 years earlier but she has a caregiver who comes every day. The family noticed depression and loss of appetite, refusing food for the last couple of weeks. She had a history of diabetes, hypertension and anaemia but without any medical records. The very first investigations showed severe macrocytic anaemia which requested several blood transfusions.
Comprehensive geriatric assessment was performed after the management of the acute episode. She had a mild cognitive impairment (MMSE = 23/30 points), malnutrition (MNA = 17/30 points) and clinical frailty (GFI = 9/15) but no depression. She did well during hospitalization with the help of the multidisciplinary team: she resumed feeding, initially with the help of the family and caregivers, later on her own. She started to walk under the supervision of the physiotherapist, initially for short distances with bilateral support, then longer distances with the help of a cane. She gained weight, approximately 3 kg. In 6 months time she surpassed her previous functional and psychological baseline, mostly due to correct multidisciplinary approach, including palliative care and increased family support that motivated her to fight frailty and win the battle.

Patient 3 is a 85 years old woman who has been referred to our clinic by the ambulance for dyspnoea, palpitations, fatigue, oedema of the lower limbs and pain at the same level. She had a history of congestive heart failure, severe degenerative aortic stenosis, severe mitral insufficiency, permanent atrial fibrillation, iron deficiency anaemia, chronic venous insufficiency, chronic kidney disease stage 3, severe hearing impairment and numerous abdominal interventions she could not account for. She lived alone, and could give no information about her treatment. Comprehensive geriatric assessment showed: the MRC for lower limbs is 5/5 (can walk but prefers to stay in bed), slow walking speed, malnourishment (MNA = 15/30 points), needs assistance for IADL, moderate cognitive impairment (MMSE = 17/30 points), GFI = 6/15 points. We started a complex therapy, including nutritional assistance, physical therapy, adequate medication and psychological support. The cardiac surgeon considered that a valvuloplasty was hazardous and the patient refused surgery anyway. From the first day in the Geriatric Clinic, we associated palliation to our complex medical treatment and it goes without saying that palliative care has had its place in optimizing her quality of life. Pain management, adequate nutrition, constant help in understanding the evolution of her multiple diseases and her choices in medication, affectionate assistance in her daily needs were just part of her complex treatment. Her family’s support was also of great importance in maintaining a good quality of life and a strong motivation to fight all adverse outcomes and keep a serene perspective over the end of life.

Discussions

We consider that these 3 cases are illustrative for the frailty syndrome. Even if the three patients had different pathologies, they still had several common features: weight loss, no physical activity, fatigue, different degrees of depression and mild cognitive impairment. All these represent the frailty phenotype observed as being more or less pregnant with the three patients described earlier.

Our first patient is a clinically frail lady with important cardiovascular pathology hospitalized for an acute infectious episode (pneumonia). She recovers well due to simultaneous treatment of both acute episode and frailty. The constant and active family support during recovery was definitely a very important factor in regaining patient’s autonomy. The evolution of the acute pulmonary infection has been influenced more by the degree of frailty than by the pre-existent cardiovascular condition.

The second patient had a more severe class of frailty so her recovery was not as good as in the previous case. It is to be noticed that frailty is a negative predictor in the evolution of geriatric patient and leads to co morbidity aggravation.

The third case represents an obvious frail elderly lady with a series of adverse events (lives alone, has no family) but no major co morbidities. Still, she didn’t cope with this new stressor (urinary infection) despite the correct, multidisciplinary treatment applied and decide in favour to palliation over medication.

These cases suggest that old age has some particular characteristics: frailty, functional dependence, cognitive impairment, multiple co morbidities, and symptom distress that may be persistent for many years. In the frail elderly, disease-specific treatments may ameliorate disease but are unlikely to eliminate it (17). Thus, palliative care is centred on the identification and amelioration of functional and cognitive impairment, postpone development of frailty and increase quality of life. In response to the unique needs of elderly, palliative care should be considered an essential part of geriatric medicine.

References

1. Bortz WM 2nd.The physics of frailty. J Am Geriatr Soc 1993;41(9):1004-8.
2. Fisher AL. Just what defines frailty? J Am Geriatr Soc 2005;53(12):2229-30.
3. Sternberg SA, Wershof Schwartz A, Karunananthan S, et al. The identification of frailty: a systematic literature review. J Am Geriatr Soc 2011;59(11):2129-38.
4. Rodríguez-Mañas L, Féart C, Mann G, Viña J, Chatterji S, Chodzko-Zajko W, Gonzalez-Colaço Harmand M, Bergman H, Carcaillon L, Nicholson C, Scuteri A, Sinclair A, Pelaez M, Van der Cammen T, Beland F, Bickenbach J, Delamarche P, Ferrucci L, Fried LP, Gutiérrez-Robledo LM, Rockwood K, Rodríguez Artalejo F, Serviddio G, Vega E; FOD-CC group (Appendix 1). Searching for an operational definition of frailty: a Delphi method based consensus statement: the frailty operative definition-consensus conference project. J Gerontol A Biol Sci Med Sci 2013;68(1):62-7.
5. Ferrazzoli D, Sancesario G. Development and significance of the frailty concept in the elderly: a possible modern view. CNS Neurol Disord Drug Targets 2013;12(4):529-31.
6. Bandinelli B, Bartalli S. A randomized, controlled trial of disability prevention in frail older patients screened in primary care: the FRASI study. Design and baseline evaluation. Aging Clin Exp Res 2006.
7. Fried LP, Walston JD, Ferrucci L. Frailty, in Hazzard’s Geriatric Medicine and Gerontology, Hazzard and Woolard eds, ch.52. 2009.
8. Mühlberg W, Sieber C. Sarcopenia and frailty in geriatric patients: implications for training and prevention. Z Gerontol Geriatr 2004;37(1):2-8.
9. Fielding RA, Vellas B, Evans WJ, Bhasin S, Morley JE, Newman AB, Abellan van Kan G, Andrieu S, Bauer J, Breuille D, Cederholm T, Chandler J, De Meynard C, Donini L, Harris T, Kannt A, Keime Guibert F, Onder G, Papanicolaou D, Rolland Y, Rooks D, Sieber C, Souhami E, Verlaan S, Zamboni M. Sarcopenia: an undiagnosed condition in older adults. Current consensus definition: prevalence, etiology, and consequences. International working group on sarcopenia. J Am Med Dir Assoc 2011;12(4):249-56
10. Cooper C, Dere W, Evans W, et al. Frailty and sarcopenia: definitions and outcome parameters. Osteoporos Int 2012;23(7):1839-48.
11. Lang PO, Michel JP, Zekry D. Frailty syndrome: a transitional state in a dynamic process. Gerontology 2009;55(5):539-49.
12. Rockwood K, Fox RA, Stolee P, et al. Frailty in elderly people, an evolving concept. Can Med Assoc J 1994;150:489-495.
13. Chin A Paw MJ, Dekker JM, Feskens EJ et al. How to select a frail elderly population? A comparison of three working definitions. J Clin Epidemiol 1999;52(11):1015-21.
14. Fried LP, Tangen CM, Walston JD, et al. Frailty in older adults: evidence for a phenotype. J Gerontol Med Sci 2001:56;M 146-M56.
15. Tanneguy Pialoux, Jean Goyard, Raymond Hermet et al. When frailty should mean palliative care. J Nur Ed Pr 2013:3(7).
16. Katalin Koller, Kenneth Rockwood et al. Frailty in older adults: Implications for end-of-life care. Cleveland Clinic Journal of Medicine 2013;803:168-74
17. Chun A, Morrison RS. Palliative Care, in: Hazard’s Geriatric Medicine and Gerontology, Hazzard and Woolard eds, ch. 31. New York: McGraw-Hill:2009.p. 373-83.

Conflict of interest: none
Received: 13 September 2013
Accepted: 22 October 2013Dr Ana Voica, medic rezident de geriatrie-gerontologie (a), Conferenţiar dr Ioana Dana Alexa, medic primar de medicină internă şi geriatrie-gerontologie, doctor în ştiinţe medicale, (b),
(a): Clinica de Geriatrie, Spitalul Clinic „Dr. C.I. Parhon”, Iaşi, România
(b): Disciplina de Geriatrie-Gerontologie, Facultatea de Medicină, Universitatea de Medicină şi Farmacie „Gr.T. Popa” Iaşi, România

Autorul corespondent: Ioana Dana Alexa: e-mail: ioana.b.alexa@gmail.com

Rezumat

Obiectiv:
Fragilitatea reprezintă o stare de vulnerabilitate crescută şi de abilitate scăzută de a menţine homeostazia organismului. Din aceste motive, abordarea sindromului de fragilitate trebuie să se facă holistic, implicând nu numai inventarierea afectărilor fizice ci şi a elementelor psihologice, sociale, emoţionale şi spirituale ce definesc persoana în cauză.

Metode:
Pentru a exemplifica impactul sindromului de fragilitate asupra calităţii vieţii pacientului vârstnic precum şi rolul benefic al îngrijirilor paliative introduse precoce în abordarea multidisciplinară a acestuia, vă prezentăm 3 cazuri clinice reprezentative spitalizate la Clinica de Geriatrie a Spitalului Clinic “Dr. C.I. Parhon” Iaşi.

Prima pacientă prezentat este o vârstnică cu sindrom de fragilitate clinic manifest şi cu importantă patologie cardiovasculară, care a fost internată datorită unui episod infecţios pulmonar intercurent (pneumonie). Evoluţia a fost favorabilă datorită tratării simultane atât a episodului infecţios cât şi a fragilităţii clinice. Suportul familial activ şi constant a fost un factor decisiv în recăpătarea autonomiei pacientei. Evoluţia favorabilă a infecţiei pulmonare s-a datorat în special răspunsului bun al sindromului de fragilitate la măsurile terapeutice aplicate: nutriţie adecvată, păstrarea tonusului muscular şi psihologic.

A doua pacientă prezentată are fragilitate severă iar evoluţia sa nu a fost la fel de spectaculoasă ca în primul caz. Am considerat că fragilitatea este un predictor negativ datorită riscului de agravare a comorbidităţilor.

A treia pacientă are fragilitate severă şi o serie de particularităţi negative (locuieşte singură, nu are familie şi nici prieteni), fără a avea boli cronice invalidante. Se internează datorită unei infecţii intercurente urinare cu evoluţie nefavorabilă în pofida tratamentului energic şi complex; pacienta decide renunţarea la medicaţie şi trecerea spre paliaţie.

Concluzii:
Aceste cazuri subliniază că vârsta înaintată se asociază cu o serie de particularităţi: fragilitate, dependenţă funcţională, afectare cognitivă, comorbidităţi cu simptome neplăcute cu durată îndelungată şi care afectează negativ calitatea vieţii. Îngrijirile paliative pot ameliora semnificativ aceste “greutăţi” legate de picioarele vârstnicului şi, din acest motiv, ar trebui să facă parte intrinsecă din abordarea geriatrică multi-disciplinară

Cuvinte cheie: fragilitate, îngrijiri paliative, calitatea vieţii

Introducere

Fragilitatea este o stare clinică de vulnerabilitate ridicată şi capacitate redusă de a menţine homeostazia. Această vulnerabilitate este nu numai legata de vârstă, dar şi de prezenţa dizabilităţilor şi a comorbidităţilor. Din acest motiv fragilitatea ar trebui să aibă o abordare multi-dimensională, care să cuprindă, pe lângă examenul fizic, şi elemente psihologice, sociale, emoţionale şi spirituale (1,2,3,4,5,6,7).

Elementul central al sindromului de fragilitate este reprezentat de sarcopenie şi consecinţele acesteia: pierderea puterii musculare, pierderea mobilităţii, tulburări neuromusculare şi pierderea abilităţii de a păstra homeostazia (8,9). Sarcopenia creşte riscul de căderi şi fracturi, interferă cu capacităţile de a păstra o stare de nutriţie adecvată (frigider gol) şi favorizează scăderea rezervei de proteine a corpului (10). Fragilitatea se regăseşte la nivelul tuturor acestor “cercuri vicioase” (8).

Pe lângă larga răspândire în rândul populaţiei în vârstă, fragilitatea exercită, de asemenea, un impact semnificativ asupra calităţii vietii. Este o condiţie multifactorială, complexă, în care numeroşi factori de risc interacţionează şi afectează diferite organe şi sisteme, influenţând prezentarea clinica, cursul bolii(ilor) şi evoluţia pacientului în vârstă. Deoarece sfidează înţelepciunea medicală convenţională trecând graniţele clinice tradiţionale, fragilitatea se califică pe deplin ca fiind un nou sindrom geriatric (7).

Lang PO, et al. (11) descrie trei etape ale fragilităţii. Etapa preclinică cuprinde situaţiile în care organismul are suficiente rezerve pentru a face faţă factorilor de stres (ex: debutul acut al unei boli sau agravarea uneia anterioare) iar recuperarea este completă. În etapa de fragilitate clinică, rezervele funcţionale sunt insuficiente iar recuperarea este incompletă. Etapa finală este cea a complicaţiilor fragilităţii, care se caracterizează prin risc ridicat de căderi, dizabilitate, polimedicaţie, spitalizări pe termen lung, infecţii severe, instituţionalizare şi moarte.

Diagnosticul clinic de fragilitate se bazează pe o multitudine de semne şi simptome, cum ar fi: astenie, oboseală, pierdere ponderală, capacitate scăzută de a-şi menţine echilibrul, nivel redus de activitate fizică, pierderea performanţei motorii, retragere socială, tulburări cognitive uşoare şi creşterea vulnerabilităţii la stress. Au existat mai multe abordări pentru a identifica fragilitatea. Un prim model a fost dezvoltat de Rockwood K, et col. (12) şi constă în măsurarea deficitelor la nivelul anumitor tipuri de condiţii de sănătate: funcţională, clinică, fiziologică. Alţi autori consideră că fragilitatea are o fiziopatologie distinctă şi propria prezentare clinică (13). Studii recente (14) descriu un fenotip de fragilitate, cu următoarele caracteristici: pierdere neintenţionată în greutate, epuizare auto-raportată, scăderea forţei musculare (forţa de prindere redusă, mai puţin de 20% în mâna dominantă), încetinirea vitezei de mers pe jos (mai puţin de 20 % pentru timpul de mers 4,5 m) şi reducerea activităţii fizice (mai puţin de 20% din cheltuielile calorice). Întrunirea a trei din cele cinci criterii defineşte vârstnicul fragil, iar a unuia sau a două din cele cinci criterii defineşte forma preclinică.

Având în vedere declinul funcţional constant ce apare către sfârşitul vieţii, opinia generală actuală este de acord ca îngrijirile paliative să devină o parte esenţială a managementului complex al pacientului geriatric (15).

Dificultatea derivă din lipsa de experienţă a medicilor în a recunoaşte fragilitatea în pofida existenţei a numeroase scale de diagnostic, cum ar fi: Studiul Canadian al Sănătăţii şi Îmbătrânirii (CSHA), Indexul de fragilitate, Scala de Fragilitate Edmonton, Indicatorul de Fragilitate Groningen (16). O altă problemă spinoasă o reprezintă decizia asupra momentului optim pentru a iniţia îngrijirile paliative.

Material şi metodă

Pentru a exemplifica fragilitatea ca sindrom geriatric, precum şi importanţa introducerii îngrijirilor palliative precoce în managementul pacientului vârstnic fragil, am ales 3 cazuri clinice reprezentative ale unor pacienţi internaţi în Clinica de Geriatrie a Spitalului Clinic “Dr. CI Parhon”, Iaşi, România.

Pacienta 1, de 81 de ani, este recent evaluată de medicul de familie şi diagnosticată cu pneumonie pentru care i-a prescris tratament antibiotic la domiciliu. Sub tratament, evoluţia nu este favorabilă şi este direcţionată către Clinca de Geriatrie. Se internează prezentând dispnee cu ortopnee, tuse cu expectoraţie muco-purulentă în cantitate medie, transpiraţii, greaţă, inapetenţă cu scădere ponderală (aproximativ 5 kg în ultimul an), astenie fizică marcată ce determină imobilizare la pat de trei zile. Ca antecedente personale patologice consemnăm: hipertensiune arterială de la 50 ani, cardiopatie ischemică cronică nedureroasă cu bloc de ram stang, şi un accident vascular cerebral stâng în urmă cu 4 ani cu hemipareză dreaptă sechelară frustă. Locuieşte în mediul rural, împreună cu familia. Scala MRC (Medical Research Council) pentru forţa musculară membrul superior şi inferior drept este de 4/5. Indicele de fragilitate Groningen (GFI) = 8/15 puncte. Evaluarea comprehensivă geriatrică indică un risc ridicat de malnutriţie (MNA = 16/30) şi o nevoie aproape completă de asistenţă pentru activităţile zilnice (ADL) şi pentru activităţile instrumentale de zi cu zi (IADL), situaţie ce a apărut din momentul agravării bolii respiratorii şi dupa cele 3 zile de repaus la pat. Pacienta are sindrom de fragilitate geriatrică neglijat în ultimul an şi agravat progresiv în ultimele 3-4 zile.

Datorită abordarii multidisciplinare, inclusiv introducerea unui plan de îngrijiri paliative dieta corecta, kinetoterapie si sprijin familial adecvat) pacienta a evoluat foarte bine pe parcursul spitalizării: a dobândit autonomia pentru ADL iar nivelul de asistenţă pentru IADL a scăzut, a început să se alimenteze pe cont propriu cu o creştere în greutate de 2 kg. A început să meargă, iniţial cu sprijinul membrilor familiei şi ulterior cu sprijin unilateral în baston. Reevaluari ulterioare au arătat că a menţinut o bază funcţională şi de nutriţie bună.

Pacienta 2, de 77 de ani, din mediul urban, a fost adusă de ambulanţă pentru oboseală severă, somnolenţă excesivă, dezorientare temporo-spaţială, paloare intensă şi pierdere în greutate de aproximativ 10 kg în ultimul an. Locuieşte singură într-un apartament, deoarece soţul ei a decedat cu patru ani în urmă, dar are un îngrijitor care vine în fiecare zi. Familia a observat depresie şi pierderea poftei de mâncare, pacienta refuzând hrana în ultimele două săptămâni. Are antecedente personale patologice de diabet zaharat, hipertensiune arterială şi anemie, dar fără documente medicale. Primele investigaţii paraclinice obiectivează anemie macrocitară severă care a necesitat mai multe transfuzii de sânge.

Evaluarea geriatrică efectuată după depăşirea episodului acut identifică disfuncţie cognitivă uşoară (MMSE = 23/30), malnutriţie (MNA= 17/30) şi fragilitate clinic manifestă (GFI = 9/15), dar nu depresie. Evoluţia pacientei a fost favorabilă în timpul spitalizării. Cu concursul echipei multidisciplinare ea a reluat alimentarea, iniţial cu ajutorul familiei şi îngrijitorilor, ulterior pe cont propriu, a început să meargă sub supravegherea kinetoterapeutului, iniţial pe distanţe scurte, cu sprijin bilateral, ulterior pe distanţe mai lungi, cu ajutorul unui baston. A câştigat în greutate, aproximativ 3 kg. În următoarele şase luni a depăşit nivelul funcţional şi psihologic anterior internării, în mare parte ca urmare a unei abordări corecte multidisciplinare, incluzând şi îngrijirile paliative şi sprijin familial important care a motivat-o să lupte cu fragilitatea şi să câştige bătălia.

Pacienta 3 are 85 de ani şi care a fost internată pentru dispnee, palpitaţii, oboseală, durere şi edeme ale membrelor inferioare. Are antecedente de insuficienţă cardiacă congestivă, stenoză aortică degenerativă severă, insuficienţă mitrală severă, fibrilaţie atrială permanentă, anemie prin deficit de fier, insuficienţă venoasă cronică, boală cronică de rinichi stadiul 3, afectare severă a auzului şi numeroase intervenţii abdominale, pe care nu le-a putut explica. Trăieşte singură şi este neglijată terapeutic. Evaluarea geriatrică a indicat: MRC pentru membrele inferioare este de 5/5 (poate merge, dar preferă sa stea în pat), viteză de mers lentă, malnutriţie (MNA = 15/30), are nevoie de asistenţă pentru IADL, tulburare cognitivă moderată (MMSE = 17/30 de puncte), GFI = 6/15 puncte.

Am început un tratament complex ce a inclus asistenţă nutriţională, terapie fizică, medicaţie adecvată şi sprijin psihologic. Chirurgul cardiac a considerat că tratamentul chirurgical al valvulopatiilor ar pune în pericol viaţa pacientei, dar pacienta refuză oricum ideea de intervenţie chirurgicală. Din prima zi în Clinica de Geriatrie am asociat paliaţia în tratamentul complex medical. Managementul durerii, nutriţia adecvată, ajutorul constant în înţelegerea evoluţiei multiplelor sale afecţiuni, asistenţa afectuoasa a nevoilor sale de zi cu zi au fost doar o parte din tratamentul ei complex. Sprijinul familiei sale a fost, de asemenea, de o mare importanţă în menţinerea unei mai bune calitati a vieţii şi o motivaţie puternică pentru a păstra o perspectivă senină până la sfârşitul vieţii.

Discuţii

Considerăm că aceste trei cazuri sunt ilustrative pentru sindromul de fragilitate. Chiar dacă cele trei paciente au avut diferite patologii, au prezentat mai multe caracteristici comune precum: pierderea în greutate, lipsa activităţii fizice, oboseala şi diferite grade de depresie cu tulburare cognitiva uşoară. Toate aceste elemente se încadrează în fenotipul fragilităţii.

Prima pacientă are fragilitate clinic manifestă la care asociază importantă patologie cardiovasculară şi care este spitalizată pentru un episod infecţios acut (pneumonie). Ea recuperează bine datorita tratamentului concomitent atât a episodului acut pulmonar cât şi a fragilităţii. Sprijinul familial constant şi activ pe toată perioada recuperării a fost cu siguranţă un factor foarte important în recâştigarea autonomiei pacientei. Evoluţia bună a infecţiei pulmonare acute a fost influenţată mai mult de recuperarea gradului de fragilitate decât de afecţiunile cardiovasculare preexistente.

A doua pacientă prezintă un stadiu de fragilitate mai avansat motiv pentru care recuperarea ei nu a fost la fel de bună ca şi în cazul precedent. Este de remarcat faptul că fragilitatea este un predictor negativ al evoluţiei pacientului geriatric şi duce la agravarea comorbidităţilor.

Al treilea caz prezintă o pacientă cu fragilitate evidentă, cu comorbidităţi cardiace majore şi nici o posibilitate de tratament curativ. Având în vedere severitatea diagnosticelor cardio-vasculare, am recomandat un tratament multidisciplinar în care ne-am concentrat mai ales pe îngrijirile paliative şi mai puţin pe incercarea de a aplica o soluţie curativă.

Aceste cazuri sugerează faptul că vârsta înaintată are o serie de particularităţi: fragilitatea, dependenţa funcţională, tulburările cognitive, prezenţa comorbidităţilor precum şi o serie de simptome negative care ar putea persista o lungă perioadă de timp. La vârstnicul fragil, tratamentele specifice bolii pot ameliora patologia, dar este puţin probabil să o elimine (17).

Astfel, îngrijirea paliativă este centrată pe identificarea şi ameliorarea insuficienţelor funcţionale şi cognitive, amânarea dezvoltării fragilităţii şi creşterea calităţii vieţii. Ca răspuns la nevoile unice ale persoanelor în vârstă, îngrijirea paliativă trebuie să fie considerată o parte esenţială a medicinii geriatrice.

Bibliografie

1. Bortz WM 2nd.The physics of frailty. J Am Geriatr Soc 1993;41(9):1004-8.
2. Fisher AL. Just what defines frailty? J Am Geriatr Soc 2005;53(12):2229-30.
3. Sternberg SA, Wershof Schwartz A, Karunananthan S, et al. The identification of frailty: a systematic literature review. J Am Geriatr Soc 2011;59(11):2129-38.
4. Rodríguez-Mañas L, Féart C, Mann G, Viña J, Chatterji S, Chodzko-Zajko W, Gonzalez-Colaço Harmand M, Bergman H, Carcaillon L, Nicholson C, Scuteri A, Sinclair A, Pelaez M, Van der Cammen T, Beland F, Bickenbach J, Delamarche P, Ferrucci L, Fried LP, Gutiérrez-Robledo LM, Rockwood K, Rodríguez Artalejo F, Serviddio G, Vega E; FOD-CC group (Appendix 1). Searching for an operational definition of frailty: a Delphi method based consensus statement: the frailty operative definition-consensus conference project. J Gerontol A Biol Sci Med Sci 2013;68(1):62-7.
5. Ferrazzoli D, Sancesario G. Development and significance of the frailty concept in the elderly: a possible modern view. CNS Neurol Disord Drug Targets 2013;12(4):529-31.
6. Bandinelli B, Bartalli S. A randomized, controlled trial of disability prevention in frail older patients screened in primary care: the FRASI study. Design and baseline evaluation. Aging Clin Exp Res 2006.
7. Fried LP, Walston JD, Ferrucci L. Frailty, in Hazzard’s Geriatric Medicine and Gerontology, Hazzard and Woolard eds, ch.52. 2009.
8. Mühlberg W, Sieber C. Sarcopenia and frailty in geriatric patients: implications for training and prevention. Z Gerontol Geriatr 2004;37(1):2-8.
9. Fielding RA, Vellas B, Evans WJ, Bhasin S, Morley JE, Newman AB, Abellan van Kan G, Andrieu S, Bauer J, Breuille D, Cederholm T, Chandler J, De Meynard C, Donini L, Harris T, Kannt A, Keime Guibert F, Onder G, Papanicolaou D, Rolland Y, Rooks D, Sieber C, Souhami E, Verlaan S, Zamboni M. Sarcopenia: an undiagnosed condition in older adults. Current consensus definition: prevalence, etiology, and consequences. International working group on sarcopenia. J Am Med Dir Assoc 2011;12(4):249-56.
10. Cooper C, Dere W, Evans W, et al. Frailty and sarcopenia: definitions and outcome parameters. Osteoporos Int 2012;23(7):1839-48.
11. Lang PO, Michel JP, Zekry D. Frailty syndrome: a transitional state in a dynamic process. Gerontology 2009;55(5):539-49.
12. Rockwood K, Fox RA, Stolee P, et al. Frailty in elderly people, an evolving concept. Can Med Assoc J 1994;150:489-495.
13. Chin A Paw MJ, Dekker JM, Feskens EJ et al. How to select a frail elderly population? A comparison of three working definitions. J Clin Epidemiol 1999;52(11):1015-21.
14. Fried LP, Tangen CM, Walston JD, et al. Frailty in older adults: evidence for a phenotype. J Gerontol Med Sci 2001:56;M 146-M56.
15. Tanneguy Pialoux, Jean Goyard, Raymond Hermet et al. When frailty should mean palliative care. J Nur Ed Pr 2013:3(7).
16. Katalin Koller, Kenneth Rockwood et al. Frailty in older adults: Implications for end-of-life care. Cleveland Clinic Journal of Medicine 2013;803:168-74.
17. Chun A, Morrison RS. Palliative Care, in: Hazard’s Geriatric Medicine and Gerontology, Hazzard and Woolard eds, ch.31.New York: McGraw-Hill:2009.p.373-83.

Conflict de interese: nu există
Primit: 22 septembrie 2013
Acceptat: 22 octombrie 2013