The elderly patient at the borderline between medication and palliationPacientul vârstnic la graniţa dintre medicaţie şi paliaţie

Adina Carmen Ilie, MD, geriatrics (a), Ana Voica MD, geriatrics (b), Ramona Onuţu MD, geriatrics (c)
(a): Department of Geriatrics and Gerontology, University of Medicine and Pharmacy “Gr.T. Popa” Iaşi, Romania
(b) (c): Department of Clinical Geriatrics, “Dr. C.I. Parhon” Hospital Iaşi, Romania

Corresponding author: Adina Carmen Ilie: e-mail: adinacarmenilie@yahoo.com

Abstract

Palliative care has broadened its reference area and it’s no longer meant exclusively for the terminally ill patient with neoplasia. Aiming for better quality of life, controlling symptoms and providing with necessary care should become an earlier therapeutic target. The elderly are one of the main recipients of this new therapeutically strategy.

We present two clinical cases, with similar pathology but with different family and financial support, in order to prove the need for proper management in palliative care of elderly patients facing end of life.

First case is an elderly woman with disabling pathologies (stroke, neoplasia), without family and financial support. She decided to give up complex medication and turn to palliation. The lack of openings in palliation clinics and the lack of support from social services we performed palliative care in an acute clinic, taking all the risks that come with prolonged hospitalization.

The second case is that of an old patient with a history of global heart failure and who was admitted for generalized oedema and shortness of breath. During hospitalization, he was diagnosed with neoplasia and acute colecistitis. We had several conversations with him about the evolution and prognosis of his diseases and he decided to stop therapeutic measures and start palliative care at home.

Conclusion: As life expectancy of patients increases, more elderly patients should require palliative care at home as well in specialized units, therefore geriatric palliative care is an upcoming concern.

Key words: palliative care, elderly

Introduction

Over time, palliative care changed its reference area. If at first it was designed for the terminally ill, oncologic patient, now palliative care is initiated earlier, trying to insure quality of life by controlling symptoms, minimizing pain and suffering, according to the patients needs and values (1,2,3).

According to World Health Organization “palliative care is an approach that improves the quality of life of patients and their families facing the problems associated with life-threatening illnesses, through the prevention and relief of suffering by means of early identification and impeccable assessment and treatment of pain and other problems, physical, psychosocial and spiritual”(4).

What is the best moment to start palliative care? What role does family support or social assistance play in palliation? (1,5,6,7) What is the condition of these patients at the borderline between conventional medication and palliative care in Romania? These are questions about proper management and arrangements. We are looking at these issues by presenting two recent situations we encountered in our clinic.

Case 1

We report the case of an 84 year old woman, from the rural area, transferred into the Geriatrics Clinic of “Dr C.I.Parhon” Clinical Hospital Iasi, for deep vein thrombosis in the right leg. The patient has been recently diagnosed with ischemic stroke and right hemiplegia and was hospitalized in the Neurology Clinic where she followed specialized treatment with good outcome. She lives alone and all her family members are deceased.
Upon admission the physical exam revealed obese female, conscious, bedridden, with patent clinical signs of deep vein thrombosis in the right leg.

The first biologic and imagistic tests revealed leucocytosis, high intensity mass in the upper lobe of the left lung and hypo echoic liver lesions. At this stage the differential diagnosis was: deep vein thrombosis in the right leg, pneumonia and hepatic metastases.
Further investigations reveal primary malignant tumor as pancreatic (body and tail) with secondary hepatic dissemination. Oncological consult, considering the hemodynamic and neurologic status of the patient, indicates palliative care as the only option, option that is shared by the patient as well.

We started palliative care while trying to find an opening in a palliative center. Lack of openings made us turn to social services, that were not able to find a suitable formula to ensure home palliative care for our patient.

Case 2

We present the case of an 82 year old man with multiple cardiovascular pathology and a history of toxic hepatitis, who is brought by the family for chronic decompensated heart failure secondary to non-adherence to low salt diet.

Clinical examination revealed dyspnoea, oedema of his lower extremities and light jaundice.
Biological assessment revealed macrocytic anaemia (Hb=10,3g/dl), inflammatory syndrome (VSH=90mm/h with elevation in time to 120mmm/1h, leukocyte = 12210/mm3). Chest x-ray and echocardiography confirm cardiomegaly and the abdominal ultrasound shows multiple biliary lithiasis and hydrops gallbladder as well as changes of the head of pancreas that suggest tumoral impregnation.

At this stage the diagnosis included: heart failure, dilatative alcoholic and ischemic cardiomiopathy, acute lithiasic colecistitis with secondary obstructive jaundice and an observation of malignant neoplasm of the head of pancreas.

We considered that managing the colecistitis was a priority and contacted the general surgery service that recommended a CT scan preoperatory. The scan confirmed the tumor of the head of pancreas. Considering the advanced age, the neoplasia and all the co morbidities, the surgeon postponed any major surgery and recommended conservatory surgery (gallbladder drainage) for the jaundice.

The patient received complete and correct information on risks and benefits of the surgery. The patient decides to stop any further invasive treatment and decides to leave the hospital and initiate palliative care at home, even against his family’s wishes.

Conclusions

Access to palliative care is the right of every patient, the problem raises on deciding the right time to initiate palliative care. When complex therapy, further investigations or life threatening major surgery have no benefits, we must consider introducing palliative care that would improve quality of life and the patient’s pain and suffering could be reduced to a minimum (1,6).

The patient is the only one who can decide the moment to give up medication and turn to palliation, as proven in our second case, no matter what are the family’s or the physician’s wishes. To make this option easier, the doctor has to correctly inform the patient on the benefits and also the implications of palliative care.

A healthy social system could make the access to palliative care easier for patients without family support or without financial capabilities. The first case showed that despite all efforts made by the medical team, we were not able to place the patient in a palliation center, situation caused by lack of openings in specialized units but also by the indifference of local city hall and social workers.

References

1. Daher M. Ethical issues in the geriatric patient with advanced cancer ‘living to the end’. Ann Oncol 2013;24 Suppl 7:vii55-vii8.
2. Olden AM, Holloway R, Ladwig S, Quill TE, van Wijngaarden E. Palliative care needs and symptom patterns of hospitalized elders referred for consultation. J Pain Symptom Manage 2011;42(3):410-8.
3. Marinela Olăroiu et al. Îngrijiri paliative la domiciliu. Bucureşti:Ed Viaţa Medicală Românească;2004.
4. Organizaţia Mondială a Sănătăţii. [Accesat septembrie 2013]. Disponibilă la http://www.who.int/cancer/palliative/definition/en/.
5. Frohnhofen H, Hagen O, Heuer HC, Falkenhahn C, Willschrei P, Nehen HG. The terminal phase of life as a team-based clinical global judgment: prevalence and associations in an acute geriatric unit. Z Gerontol Geriatr 2011;44(5):329-35.
6. Haddad A, Shepard D. Geriatric oncology and palliative medicine. Semin Oncol 2011;38(3):362-6.
7. Browner IS, Smith TJ. Symptom assessment in elderly cancer patients receiving palliative care. Ann Oncol. 2013;24 Suppl 7:vii25-vii9.

Conflict of interest: none
Received: 13 September 2013
Accepted: 22 October 2013Dr Adina Carmen Ilie, medic specialist de geriatrie-gerontologie, asistent universitar drd (a), Dr Ana Voica, medic rezident de geriatrie-gerontologie (b), Dr Ramona Onuţu, medic rezident de geriatrie-gerontologie (c)
(a): Disciplina de Geriatrie-Gerontologie, Facultatea de Medicină, Universitatea de Medicină şi Farmacie „Gr.T. Popa” Iaşi, România
(b), (c): Clinica de Geriatrie, Spitalul Clinic „Dr. C.I. Parhon”, Iaşi, România

Autorul corespondent: Adina Carmen Ilie: e-mail: adinacarmenilie@yahoo.com

Rezumat

Îngrijirea paliativă, destinată iniţial numai bolnavilor cu neoplazii în fază terminală, a devenit treptat necesară şi în alte tipuri de afecţiuni care, în afară de sancţiunea terapeutică, au nevoie de a controla simptomele ce influenţează negativ calitatea vieţii. Vârstnicii, o populaţie în contiună creştere, prezintă numeroase astfel de afecţiuni, devenind astfel unii din principalii „beneficiari” ai îngrijirilor paliative.

Pentru a demonstra nevoia crescută de îngrijiri paliative a vârstnicilor vom prezenta două cazuri, doi vârstnici cu patologie relativ asemănătoare, dar cu susţinere familială diferită şi cu nevoie diferită de paliaţie.

Primul caz este al unei paciente vârstnice cu o importantă patologie dizabilitantă, depăşită terapeutic (sechele de accident vascular cerebral şi neoplazie), fără suport familial şi financiar, care decide renunţarea la planul terapeutic complex şi optează pentru îngijiri paliative. Datorită lipsei locurilor în clinicile cu profil de paliaţie şi datorită dificultăţii de a-i asigura îngrijirile necesare la domiciliu, am continuat îngrijirea ei în clinica de acuţi, cu toate riscurile adiacente, pentru a-i putea oferi o calitate a vieţii satisfăcătoare.

Al doilea caz este al unui vârstnic diagnosticat de multi ani cu insuficienţă cardiacă globală, cu numeroase internări în diverse clinici pentru decompensări repetate, la care se decelează atât o neoplazie cât şi o colecistită acută. În acest context, pacientul, după conversaţii repetate cu personalul medical în care s-a explicat evoluţia bolilor şi opţiunile terapeutice, preferă iniţierea îngrijirilor paliative la domiciliu în locul unei intervenţii chirurgicale. Suportul familial şi financiar corespunzător permite aplicarea imediată a acestui plan.

Concluzie: La vârstnici, odată cu creşterea speranţei de viaţă, creşte nevoia de îngrijiri paliative, atât la domiciliu, cât şi în hospice-uri, concomitent cu terapia medicamentoasă.

Cuvinte cheie: îngrijiri paliative, vârstnici

Introducere

De-a lungul timpului, paliaţia şi-a schimbat domeniul de referinţă. Dacă iniţial se adresa numai pacienţilor cu afectări neoplazice în stadii terminale, în ultimii ani îngrijirile paliative sunt începute mult mai devreme în cursul evoluţiei bolilor, asigurând astfel alinarea suferinţei şi îmbunătăţirea calităţii vieţii prin managementul simptomelor şi stabilirea unor ţinte de îngrijire care respectă valorile şi preferinţele pacientului (1,2,3).

Conform definiţiei Organizaţiei Mondiale a Sănătăţii, „îngrijirea paliativă este o abordare care îmbunătăţeşte calitatea vieţii pacienţilor şi familiilor acestora, făcând faţă problemelor asociate cu boala ameninţătoare de viaţă prin prevenirea şi înlăturarea suferinţei, prin identificarea precoce, evaluarea corectă şi tratamentul durerii şi al altor probleme fizice, psihosociale şi spirituale” (4).

Când este momentul optim să iniţiem îngrijirile paliative? În ce măsură persoana în cauză are nevoie de sprijinul familiei sau a sistemelor de îngrijire pentru a decide cooptarea în sistemul paliativ şi diminuarea la maxim a terapiei convenţionale? (1,5,6,7). Care este situaţia acestor pacienţi, la graniţa dintre medicaţie şi paliaţie în România? Încercăm să răspundem la aceste întrebări prin prezentarea a două situaţii cu care ne-am confruntat recent.

Cazul 1

Prezentăm cazul unei paciente în vârsta de 84 de ani, din mediul rural, internată prin transfer în Clinica de Geriatrie a Spitalului Clinic “Dr. C.I. Parhon” Iaşi pentru apariţia fenomenelor de tromboflebită la membrul inferior drept. Pacienta este diagnosticată recent cu accident vascular cerebral ischemic şi hemiplegie dreaptă şi este spitalizată în Clinica Neurologie unde urmează tratament de specialitate cu evoluţie neurologică favorabilă. Locuieşte singură, toţi membrii familiei sale sunt decedaţi.

La internare în Clinica de Geriatrie pacienta prezintă stare generală influenţată, este conştientă, cooperantă, afebrilă, obeză, imobilizată la pat, cu semne clinice patente de tromboflebitã la membrul inferior drept. Dupã efectuarea unui prim set de analize se deceleazã leucocitozã marcatã (GA = 33.970/mm³), opacitate în lobul pulmonar superior stâng şi imagini hipoecogene la nivel hepatic. Diagnosticele de etapă au fost: tromboflebită membrul inferior drept, pneumonie lob superior stâng şi metastaze hepatice. Investigaţiile ulterioare relevă tumora primară la nivel pancreatic (corp-coadă) Consultul oncologic, ţinând cont de statusul hemodinamic şi neurologic al pacientei, consideră că singura opţiune este tratamentul paliativ, opţiune cu care pacienta este complet de acord.

Am contactat Clinica de îngrijiri paliative şi, datorită lipsei locurilor, pacienta a fost înscrisă pe o listă de aşteptare. Datorită lipsei de sprijin familial şi financiar, am solicitat sprijin din partea reţelei de asistenţă socială pentru a realiza îngrijiri paliative la domiciliu, dar fără rezultat. Pacienta a rămas internată în clinica de boli acute pe timp îndelungat, având risc crescut de infecţie nosocomială, de apariţie a efectelor secundare imobilizării prelungite la pat şi reprezentând un efort financiar deosebit din partea clinicii spitalului.

Cazul 2

Prezentăm un pacient în vârstă de 82 de ani, cu afectare cardiovasculară multiplă şi istoric de hepatită toxică, care este adus de către familie pentru apariţia de aproximativ o săptămână a fenomenelor de decompensare cardiacă globală pe fondul necomplianţei la tratament.

La prezentarea în clinică, pacientul este conştient, cooperant, dispneic, cu importante edeme la nivelul membrelor inferioare şi icter sclero-tegumentar moderat.
Explorările biologice au decelat: sindrom anemic macrocitar (Hb=10,3g/dl), sindrom inflamator important (VSH = 90 mm/1h cu creştere în dinamică până la 120 mm/1h; leucocite = 12210/mm³) şi afectare hepatica tradusă prin hepatocitoliză şi colestază (BT = 9,35 mg/dl cu BD = 6,31 mg/dl). Radiografia toracică şi ecocardiografia confirmă prezenţa cardiomegaliei iar ecografia abdominală relevă litiază veziculară multiplă şi hidrops vezicular precum şi modificări la nivelul capului pancreasului sugestive pentru infiltrare tumorală.

Diagnosticul de etapă a fost: insuficienţă cardiacă globală, cardiomiopatie dilatativă toxică şi ischemică, colecistită acută litiazică cu icter mecanic secundar şi neoplasm de cap de pancreas în observaţie.
Am considerat că afecţiunea colecistică reprezintă prima prioritate terapeutică şi am luat legătura cu Serviciul de chirurgie generală care a recomandat efectuarea preoperatorie a tomografiei computerizate, rezultatul acesteia confirmând caracterul tumoral al formaţiunii de la nivel pancreatic. Având în vedere vârsta avansată, atmosfera neoplazică şi prezenţa numeroaselor comorbidităţi chirurgul temporizează orice gest cu viză chirurgicală majoră şi recomandă intervenţie chirurgicală conservatoare (drenaj biliar extern) cu scopul ameliorării icterului.

Pacientul a fost corect şi complet informat asupra riscurilor şi beneficiilor manevrei chirurgicale conservatoare. Deşi familia doreşte terapia chirurgicală, pacientul decide renunţarea la intervenţia chirurgicală şi solicită externarea din clinică şi demararea îngrijirilor paliative la domiciliu. Datorită sprijinului familial şi financiar corespunzător, dorinţa sa a fost pusă în aplicare imediat.

Concluzii

Accesul la ingrijirile paliative este dreptul fiecarui pacient, problema care se ridică fiind însă momentul oportun de iniţiere a paliaţiei sau graniţa de la care terapiile complexe, investigaţiile suplimentare cu risc major sau intervenţiile chirurgicale cu risc vital nu mai oferă beneficii şi trebuie introduse mijloacele paliative astfel încât pacientul să beneficieze de ameliorarea suferinţei şi o de calitate cât mai bună a vieţii (1, 6).

Rolul principal în alegerea momentului oportun îl deţine pacientul, fapt bine ilustrat în prezentarea celui de al doilea caz, indiferent de opinia familiei sau a personalului de îngrijire. Dar, pentru a uşura această decizie, medicul trebuie să informeze corect pacientul asupra implicaţiilor pe care le are îngrijirea paliativă cât şi a beneficiilor aduse de aceasta.

În cazul persoanelor defavorizate, fără suport familial, este necesară dezvoltarea unei reţele de asistenţă socială care să intervină şi să asigure fie îngrijirea la domiciliu, fie integrarea într-un centru specializat în îngrijiri paliative.

Bibliografie

1. Daher M. Ethical issues in the geriatric patient with advanced cancer ‘living to the end’. Ann Oncol 2013;24 Suppl 7:vii55-vii8.
2. Olden AM, Holloway R, Ladwig S, Quill TE, van Wijngaarden E. Palliative care needs and symptom patterns of hospitalized elders referred for consultation. J Pain Symptom Manage 2011;42(3):410-8.
3. Marinela Olăroiu et al. Îngrijiri paliative la domiciliu. Bucureşti:Ed Viaţa Medicală Românească;2004.
4. Organizaţia Mondială a Sănătăţii. [Accesat septembrie 2013]. Disponibilă la http://www.who.int/cancer/palliative/definition/en/.
5. Frohnhofen H, Hagen O, Heuer HC, Falkenhahn C, Willschrei P, Nehen HG. The terminal phase of life as a team-based clinical global judgment: prevalence and associations in an acute geriatric unit. Z Gerontol Geriatr 2011;44(5):329-35.
6. Haddad A, Shepard D. Geriatric oncology and palliative medicine. Semin Oncol 2011;38(3):362-6.
7. Browner IS, Smith TJ. Symptom assessment in elderly cancer patients receiving palliative care. Ann Oncol. 2013;24 Suppl 7:vii25-vii9.

Conflict de interese: nu există
Primit: 24 septembrie 2013
Acceptat: 22 octombrie 2013