The concept of total pain and its application in the clinical practiceConceptul de durere totală şi aplicarea lui în practica îngrijirii paliative

Bălaşa Ionela, MD, medical rehabilitation, physical medicine and balneology, Rehabilitation Physical Medicine and Balneology Hospital Eforie Nord, Constanța, Romania

Address for correspondence: e-mail: oanabls@yahoo.com

Abstract

Total pain treatment requires a complex and multifactorial approach; quality of life (QOL) is a core outcome of palliative care and pain treatment. Cancer pain management should comprise a correct diagnosis of any particular type of pain (physical, psychological, social and emotional), optimization of analgesia with oral opioids, adjuvant analgesic and non pharmacological therapies. Physicians` experience with prescribing opioid is important and opioid has to be available for all patients in palliative care.

Key words: total pain, palliative care, opioid, analgesia, quality of life

(Full text in Romanian)

Dr. Ionela Bălaşa, medic specialist în reabilitare medicală, medicină fizică şi balneologie, Spitalul Clinic de Recuperare, Medicină Fizică şi Balneologie Eforie Nord, Constanţa, România

Adresa pentru corespondenţă: email: oanabls@yahoo.com

Rezumat

Durerea totală necesită o abordare complexă şi multifactorială şi are ca scop principal îmbunătăţirea calităţii vieţii. Managementul durerii totale ar trebui să aibă în vedere identificarea corectă a tuturor tipurilor de durere (fizică, psihosocială, spirituală), opţiunile terapeutice specifice (farmacologice şi non – farmacologice), experienţa clinică a medicului în prescrierea opioidelor, precum şi accesul la serviciile de îngrijire paliativă a tuturor pacienţilor, indiferent de patologia acestora.

Cuvinte cheie: durere totală, îngrijire paliativă, opioide, analgezie, calitatea vieţii

Introducere

Mişcarea hospice modernă a fost iniţiată de către Cicely Saunders odată cu inaugurarea, în 1967, la Londra, a St’ Cristhopher’s Hospice. Tot ea a definit pentru prima dată conceptul de durere totală a unei persoane ca fiind suferinţa fizică, spirituală, psihologică şi socială percepută de aceasta. Pornind de la acest început al mişcării hospice în afara sistemului de sănătate, în Marea Britanie, “îngrijirea paliativă” a ajuns să fie recunoscută în 1974, ca o extensie a unor specialităţi medicale, iar în 1987, Royal College of Physician din UK a recunoscut îngrijirea paliativă ca specialitate medicală distinctă (1).

În anul 1990, Organizaţia Mondială a Sănătăţii (OMS) a dat următoarea definiţie a îngrijirii paliative: “Îngrijirea paliativă reprezintă îngrijirea activă şi totală a pacienţilor a căror boală nu mai răspunde la tratamentul curativ”. Controlul durerii şi al altor simptome, asistenţă psihologică, socială şi spirituală au importanţă majoră. Scopul îngrijirii paliative este asigurarea unei cât mai bune calităţi a vieţii pentru bolnavi şi familiile acestora.

O definiţie OMS mai recentă pune accentul pe prevenirea suferinţei: “Îngrijirea paliativă este o abordare care îmbunătăţeşte calitatea vieţii pacienţilor şi familiilor acestora, făcând faţă problemelor asociate cu o boală ameninţătoare de viaţă, prin prevenirea şi înlăturarea suferinţei şi prin identificarea precoce, evaluarea corectă şi tratamentul durerii fizice, psihosociale şi spirituale”.

Tratamentul paliativ poate prelungi supravieţuirea, dar obiectivul principal nu este acesta, ci îmbunătăţirea calităţii vieţii (2). Atunci când intensitatea durerii este prea mare, tendinţa medicilor este de a creşte doza de opioide sau de a modifica schema de tratament, fără să ţină cont că “apariţia durerii are o componentă fizică, produsă de boală, dar şi componente legate de starea psihoemoţională a pacientului, relaţiile sale şi sprijinul social de care beneficiază sau nu, valorile, aşteptările şi interpretarea dată durerii” (3).

Ca atare, personalul medical din centrele de îngrijiri paliative ar trebui să evalueze toate nevoile pacientului şi ale familiei sale: fizice, spirituale, sociale şi psihologice, să aibă o atitudine bazată pe valori comune: respect pentru pacient şi pentru deciziile sale, respect pentru familia acestuia aflată în suferinţă, empatie şi compasiune şi să înţeleagă că îngrijirea paliativă nu este un domeniu medical înalt tehnologizat, dar este extrem de sofisticat, versatil şi care poate oferi provocări din punct de vedere clinic, personal şi etic.

Durerea în cancer

20-30% dintre bolnavii de cancer prezintă durere în stadiile iniţiale ale bolii, iar 70-80% în stadiile avansate. Impactul durerii asupra pacientului este devastator, scade calitatea vieţii şi creşte morbiditatea Durerea este adesea multifactorială şi complexă (4).

Managementul durerii în cancer trebuie să ţină seama de aspectele bolii, dar şi de efectele secundare ale tratamentului aplicat. Optimizarea analgeziei cu opioide orale, analgezice adjuvante, tehnicile avansate în controlul simptomelor, managementul aspectelor psihologice, spirituale şi sociale, reprezintă cheia în tratarea cu succes a durerii. Deşi tratamentul durerii aplicat conform Scalei de Analgezie OMS ameliorează durerea în peste 80% din cazuri, este nevoie de terapie adjuvantă iniţiată precoce pentru îmbunătăţirea calităţii vieţii.

Barierele existente în managementul durerii fac că proporţia pacienţilor cu durere controlată să fie mult mai mică. Astfel durerea în cancer este tratată necorespunzător, deoarece este incorect evaluată, iar tratamentul aplicat nu este suficient de agresiv; nu se iau în considerare caracteristicile fiecărui pacient şi modul în care acesta comunică medicului intensitatea durerii, datorită unor diferenţe culturale şi bariere de limbă; experienţa clinică a medicului nu este adecvată (insuficientă cunoaştere a opioidelor şi a posologiei, teama de rigorile legii); opiofobia pacientului şi a doctorului. (5) De aceea o bună comunicare cu pacientul este un pas important în managementul durerii şi poate identifica problemele emoţionale şi aspectele psihologice ale pacientului. Medicul trebuie să identifice corect tipurile de durere, etiologia acestora şi să stabilească un plan de tratament adecvat, în concordanţă cu nivelul de durere precizat de pacient.

Se vorbeşte de o terapie în trepte a durerii conform Scalei de analgezie OMS care prevede corelarea intensităţii durerii cu tipul de medicaţie analgezică utilizată:
durerea uşoară – medicaţie non-opioida;
durerea moderată – opioide de treapta a 2-a;
durerea severă – opioide de treapta a 3-a).

Această abordare aduce cu sine o metodă relativ ieftină, dar eficace în ameliorarea durerii în cancer la peste 80% dintre pacienţi.

Opţiunile de tratament farmacologic pentru durere includ alături de antialgice (opioide şi non-opioide) şi coanalgezice – medicamente care potenţează efectul antialgicelor (bifosfonati, corticosteroizi, anticonvulsivante, antidepresive, canabinoide).

Opţiunile de tratament non-farmacologic includ psihoterapie, acupunctură, hipnoză, fizioterapie, meloterapia, masajul. De asemenea, radioterapia paliativă şi procedurile neuroablative selective ar trebui utilizate ori de câte ori este necesar.

The National Council for Hospice and Specialist Palliative Care Services (1997) a definit îngrijirea psihosocială ca fiind suportul psihologic şi emoţional al pacientului şi familiei acestuia. Este o abordare extrem de complexă care include credinţe religioase şi valori culturale, familia, prietenii, grupări confesionale, îndrumare duhovnicească, precum şi factorii sociali care influenţează toate aceste experienţe. În faţa unei boli ameninţătoare de viaţa pacientul simte neputinţă, teamă, furie. Ajutarea acestuia de a externaliza acesta trăiri are ca rezultat ameliorarea suferinţei, îmbunătăţirea relaţiei cu familia şi complianţă la tratament.

Concluzii

Managementul durerii totale presupune o abordare holistică, multidisciplinară şi trebuie să aibă ca obiectiv principal ameliorarea calităţii vieţii.

 

Medicul trebuie să înţeleagă că intensitatea durerii descrisă de pacient este singurul indicator fiabil al durerii.

Rezolvarea problemelor psihosociale şi spirituale au ca rezultat ameliorarea durerii şi îmbunătăţirea calităţii vieţii.

Accesul la serviciile de îngrijiri paliative pentru pacienţii care suferă de patologie non-oncologica ar trebui să fie o prioritate naţională şi europeană a serviciilor de sănătate publică (6).

Bibliografie
1. Ahmedzai S, Gómez-Batiste X, Engels Y, Hasselaar J, Jaspers B, Leppert W et al. Assessing Organisations to Improve Palliative Care in Europe. 2010.
2. Selman L, Higginson I, Aguppio G, Dinat N, Downing J, Gwyther L et al. Quality of life among patients receiving palliative care in South Africa and Uganda: a multi-centred stud. Health and Quality of Life Outcomes 2011.
3. Mosoiu D. Prescrierea si utilizarea opioidelor in managementul durerii cornice. 2007.
4. Rana SPS, Gupta R, Bhatnagar S. Cancer Pain Management: Basic Information for the Young Pain Physicians. Indian Journal of Palliative Care 2011.
5. Wenghover EF, Wilson L, Kahan M, Sheehan C, Srivastava A. Survey of Ontario primary care physicians`experiences with opioid prescribing. Official Publication of The College of Family Physicians of Canada 2011.
6. WHO Normative Guidelines on Pain Management Report of a Delphi Study to determine the need for guidelines and to identify the number and topics of guidelines that should be developed by WHO. Geneva.2007.
7. Jeffrey D. What do we mean by psychosocial care in palliative care?2003.
8. Beck M. How is the real pain? Wall Street Journal.2011.

Conflict de interese: nu există
Primit: 31 martie  2014
Acceptat: 5 aprilie 2014