Mistakes in communication doctor-sever ill patientGreșeli în comunicarea medic-pacient cu boală progresivă în stadiu avansat

Tilica Vrabie, MD, family medicine, competence in palliative care, Iaşi, Romania

Address for correspondence: e-mail: tilica.vrabie@yahoo.com

Communication in palliative care is a key issue to realise quality of care. Honesty and sincerity are essential for a good doctor-patient communication in chronic progressive diseases. For patients with such disease in advanced stage, communication is virtually the only form of treatment: information, realistic hope, preserve human dignity by alleviating physical and emotional pain, psycho-emotional, social and spiritual encouragement and family involvement in care patient. These are essential in helping patients adjust to a more limited lifestyle imposed by the disease.

Communication will not always be perceived as a desired message. This is because the one who receives the message plays through their own perceptions, which may differ from those who initiate the communication. Doctors should learn and continuously improve their communications skills. In the case of life-threatening diseases, especially in palliative care, human psychology should be understood. A smile and a handshake for a sick may do more than a thousand words.

Hippocrates was right: medicine remains the most noble profession. And I would add: that nobility is most needed in providing care palliative to those who need them.

Key words: communication, relationship doctor-patient, empathy, dignity, respect, understanding

(Full text in Romanian)

Dr Tilica Vrabie, medic specialist de medicină de familie, competență în îngrijiri paliative, Iaşi, Romania

Adresa pentru corespondență: e-mail: tilica.vrabie@yahoo.com

Rezumat

Comunicarea în îngrijirea paliativă este elementul cheie, cu un impact major și vital în realizarea unei îngrijiri de calitate. Pentru o bună comunicare medic – pacient cu boală cronică progresivă, esențiale sunt onestitatea și sinceritatea.

Pentru mulți pacienți cu boli cronice progresive în stadii avansate, comunicarea este virtual, unică formă de tratament: informația, speranța realistă, păstrarea demnității umane prin alinarea suferințelor fizice și psihice, suportul psiho-emoțional, social și spiritual, încurajarea și antrenarea familiei în îngrijirea bolnavului, sunt esențiale în a ajută bolnavii să se adapteze la un stil de viață mai limitat, impus de boală.

Problemă comunicării este că nu întotdeauna reușim să transmitem mesajul dorit. Această deoarece cel care primește mesajul, îl interpretează prin prismă propriei percepții, care poate diferi de cea a emițătorului. Aptitudinile de comunicare ale medicului, trebuie învățate și perfecționate în permanență. În primul rând, medicul trebuie să învețe să asculte pacientul, să recunoască și să descifreze corect mesajele verbale și nonverbale transmise de pacient, că apoi să poată elabora propriul mesaj, într-o manieră în care pacientul să-l înțeleagă.

Scripcaru subliniază în cartea să, faptul că: “niciodată organicul nu răspunde la un model prefabricat al bolii, medicul fiind obligat să ia în considerare psihicul bolnavului, deoarece aici medicul nu are rolul numai de a alungă o durere fizică, ci și o deznădejde, o temere și prin această să dea speranța omului suferind”.

Greșelile ce pot apare în procesul de comunicare medic-pacient, pot fi datorate unor factori interni (caracteristici individuale, tipul de personalitate, nivelul de înțelegere, prejudecăți, religie) dar și unor factori externi (contextul social, contextul familial, intervenția altor profesioniști din sănătate, experiențe anterioare).

Comunicarea între medic și pacient, poate fi influențată negativ și de următorii factori:
– atitudinea profesională (medicul oferă un minim de informații pacienților, pentru a înlătura anxietatea acestora);
– stilul de interviu (medicul adopta un stil particular de interviu pe care îl aplică la toți pacienții, nefiind orientat spre persoană);
– problemă incertitudinii (menținerea incertitudinii este una din căile prin care medicii mențin controlul atât asupra pacientului cât și asupra tratamentului);
– neîncrederea pacientului (slabă comunicare în relația medic-pacient a fost frecvent pusă pe seamă barierelor create de diferențele de clasă și statut);
– perspective, interese și priorități diferite ale medicului și pacientului (din aceste puncte de vedere, medicul trebuie să se plieze pe dorințele și prioritățile pacientului);
– diferențe de opinie asupra evaluării gravității bolii (aceste diferențe rezultă din subestimarea sau supraestimarea gravității bolii, atât de către pacient cât și de către medic);
– dificultăți legate de înțelegere (folosirea de către medic a unui limbaj tehnic, nefamiliar pacientului, ceea ce duce la neînțelegerea mesajului informațional);
– comunicarea nu este planificată (planificând totuși elementele constitutive, se poate îmbunătăți calitatea, mărind astfel șansele obiectivului propus);
– existența presupunerilor;
– lipsă de atenție, teamă,frică, neîncrederea (toate aceste elemente, pot compromite o comunicare reală);

Pentru îmbunătățirea comunicării medic-pacient, a evitării greșelilor de comunicare cât mai mult posibil, medicul trebuie să-și reconsidere atitudinea și modul de abordare, prin prismă următoarelor aspecte:
– să adopte o atitudine de parteneriat în comunicarea cu pacientul și familia acestuia;
– să fie sincer, onest, să ofere informațiile reale într-o manieră empatică și fermă;
– să folosească un limbaj adecvat nivelului de înțelegere al pacientului;
– să ofere pacientului gradual informații despre boală și atât cât dorește pacientul să cunoască, dându-I astfel posibilitatea ventilării sentimentelor și trăirilor;
– să respecte demnitatea și individualitatea fiecărui pacient;
– să-și ofere disponibilitatea pentru acordarea unui suport atât pacientului cât și familiei lui.

O bună comunicare medic-pacient, este mai eficientă decât o informație vizuală și scrisă. Această, poate avea efecte benefice atât asupra răspunsului fiziologic și psihologic, cât și în privință respectării indicațiilor medicale, a obținerii unui grad înalt de satisfacție în legătură cu îngrijirea primită. Relația medic- pacient, constituie o problemă fundamentală a psihologiei medicale. Cu atât mai mult, în îngrijirea paliativa e nevoie de înțelegerea psihologiei umane în față bolilor amenințătoare de viață. Omenirea s-a născut odată cu suferința; îngrijirea bolnavului este ca vechime egală cu ea. Momentul acordării îngrijirii, cât și modul în care este făcută, reprezintă etapă culminantă în cadrul relației medic – pacient. Un zâmbet și o strângere de mână pentru un bolnav, fac mai mult decât o mie de cuvinte.

HIPOCRATE avea dreptate: medicină rămâne cea mai nobilă profesie….iar eu, aș adaugă că de acea noblețe este nevoie cel mai mult în acordarea de îngrijiri paliative celor ce au nevoie de acestea. Cuvinte cheie: empatie, ascultare, respect, demnitate, înțelegere

Introducere

Comunicarea în îngrijirea medicală reprezintă o tematică dintre cele mai actuale şi importante, cu un interes teoretic şi practic crescând, în condiţiile în care legăturile emoţionale strânse, managementul interactic medic – pacient sunt factori protectori ai sănătăţii, catalizatori ai procesului de vindecare.

Unul din obiectivele de activitate specifice ale medicului de familie este comunicarea medic -pacient, medicul de familie fiind prin definiţie medicul care asigură asistenţa medicală primară şi continuă a populaţiei şi care prin acţiuni preventive, educaţionale, terapeutice şi de recuperare contribuie la promovarea stării de sănătate a individului, familiei şi colectivitătii. Medicina de familie este una dintre specialităţile cele mai solicitate, fiind interfaţa dintre individ şi sistemul sanitar, societate şi familie. Pentru a-şi putea îndeplini în mod corespunzător funcţiile sale de supraveghere şi promovare a sănătăţii, medicul de familie trebuie să desfăşoare o serie întreagă de activităţi speciale.

În lumea contemporană se vorbeşte mai mult ca oricând despre necesitatea comunicării, a relaţiei interpersonale nu numai verbale, ci şi sufleteşte. Într-o societate în plină globalizare, cu un puternic şi imprevizibil impact, indivizii trăiesc din motive de ordin economic,social şi cultural un crunt proces de alienare (de înstrăinare). Dacă în lumea satului românesc de acum un secol toată lumea se cunoştea, se saluta, se angaja în disputele verbale molipsite de umor, astăzi s-a ajuns la situaţia paradoxală că un locatar nu-şi cunoaşte vecinii de bloc şi, mai grav, nici nu doreşte să-i cunoască. Asistăm la incredibila scenă în care zeci de oameni trec pe lângă o persoană căzută în stradă, ocolind-o indiferenţi, dispreţuitori (“poate fi vreun beţiv sau drogat”) ori chiar batjocoritori, până când cineva se îndură să telefoneze la 112.

Relaţia dintre medic şi pacient defineşte conţinutul activităţii medicale; este matricea în care fiecare îngrijire medicală este menţinută şi deservită. Medicul modern trebuie să cunoască tipologia fiecărui pacient, trebuie să ştie modul în care acesta îl percepe, este necesar ca relaţia sa cu pacientul să nu se limiteze doar la realizarea unor servicii despre care acesta din urmă nu cunoaşte foarte multe. Medicul ca un bun psiholog va realiza o strânsă apropiere interumană cu bolnavul, în folosul acestuia din urmă. Deschiderea afectivă a medicului către bolnav “cheia de boltă în psihologia medicală”, risipind anxietatea, incertitudinile şi umanizarea actului medical. Puterea sufletului omenesc este un medicament pe care nimic nu îl poate întrece.

Despre comunicare

Comunicarea este procesul cheie în medicină, fie că e vorba de comunicare dintre medic şi pacient, fie între diverşi profesionişti şi public. Una dintre cele mai importante este comunicarea între medic şi pacient întrucât ea furnizează datele necesare stabilirii diagnosticului. Datorită prevalenţei bolilor cronice, comunicarea efectivă între medic şi pacient capătă o importanţă tot mai mare, medicul intervenind nu doar în tratarea bolii, ci şi-n ajutorarea bolnavului la rezolvarea problemelor create de boală. Datorită prevalenţei bolilor cronice, comunicarea efectivă între medic şi pacient capătă o importanţă tot mai mare, medicul intervenind în tratarea bolii şi ajutorarea bolnavului să se adapteze la un stil de viaţă mai limitat impus de boală.

Pentru multe boli cronice, progresive, în stadiu avansat comunicarea este, virtual, unica formă de tratament: sfatul, suportul, informaţia fiind esenţiale în ajuta bolnavii să se adapteze la un stil de viaţă mai limitat impus de boală. De aceea, însuşirea unei înalte competenţe comunicative trebuie să constituie o prioritate pentru profesioniştii din domeniul sănătăţii, în special pentru medici.

În fiecare zi suntem judecaţi de către cei din jurul nostru prin prisma a ceea ce le comunicăm şi a modului în care o facem. La rândul nostru şi noi îi judecăm pe ceilalţi în acelaşi mod. Comunicarea este nu numai inevitabilă în momentul în care se întâlnesc doi oameni, dar uneori poate fi chiar vitală. Problema comunicării este că nu întotdeauna reuşisem să transmitem mesajul dorit. Aceasta deoarece cel care primeşte mesajul îl interprezează prin prisma propriei percepţii, care poate diferi de a cea a emiţătorului. Aptitudinile de comunicare sunt aptitudini care trebuie învăţate şi perfecţionate în permanenţă.

Importanţa informaţiei este unanim recunoscută. Pentru a obţine însă informaţia, aceasta trebuie comunicată. Pentru a putea lucra împreună, toţi membrii unei organizaţii trebuie să comunice între ei în scopul de a primi şi transmite informaţii. În acest fel se creează fluxuri de comunicare. Pentru o mai bună funcţionare, creşte şi nevoia unui sistem de comunicare cât mai eficient.

Primul pas în procesul comunicării îl reprezintă stabilirea necesităţii unei anumite comunicări. Întotdeauna comunicarea apare ca urmare a unei nevoi. Mesajul reprezintă exprimarea acestei nevoi. Pentru ca această nevoie să fie satisfăcută, mesajul trebuie elaborat astfel încât receptorii acestuia să o înţeleagă. Acest lucru reprezintă de fapt problema principală a comunicării, problemă care apare datorită faptului că în foarte multe cazuri sunt ignoraţi cei cărora le este adresat mesajul.

Adeseori bolnavul este incapabil de a transmite un mesaj suficient de inteligibil din punct de vedere informaţional despre boala sa, fie din cauză că este inhibat (blocat) afectiv, fie că se exprimă într-un mod inadecvat. Această inadecvare poate să rezulte, la rândul ei, dintr-o exprimare greoaie (proprie unui nivel intelectual redus) sau din utilizarea unui jargon neinteligibil de termeni medicali regionali, fiind necesară vigilenţa asupra termenilor tehnici vehiculaţi de bolnav.

Pe lângă răbdare, personalul medical trebuie să posede suficient interes pentru găsirea celor mai bune soluţii de a obţine de la pacient maximum de informaţii, legate în primul rând de simptomele şi evoluţia bolii. Lucrul cu oamenii depinde într-o măsură covârşitoare de abilităţile de comunicare. Cel mai bine punctează acest lucru Peter Drucker care spunea: ”Aceasta înseamnă că succesul vostru ca angajaţi…. va depinde de abilitatea de a comunica cu oamenii şi de a vă prezenta acestora propriile gânduri şi idei în aşa fel încât aceştia să înţeleagă şi să fie convinşi.”

Unul dintre cele mai semnificative aspecte pentru existenţa umană este starea de sănătate, fie la nivel de individ, de comunitate sau de umanitate.

Sistemele de îngrijire de sănătate reprezintă ansamblul de resurse umane, materiale, financiare, structurate în vederea furnizării de servicii şi bunuri pentru populaţie în scopul ameliorării stării de sănătate a acestuia. Funcţionarea sistemului de îngrijire de sănătate este în funcţie de principiile pe care se bazează acel sistem şi realităţile concrete socio-economice cărora li se adresează.

Sistemele de îngrijiri de sănătate sunt oglinda fidelă a sistemelor politic, economic, etic, juridic dintr-o ţară.

Asigurarea sănătăţii şi dezvoltarea socio-economică sunt inseparabile; o îmbunătăţire a stării de sănătate duce la şi depinde de procesul socio-economic.

Menţinerea sănătăţii implică coordonarea la toate nivelurile, între activitatea din sectorul de sănătate şi activitatea din alte sectoare (educaţie, lucrări publice, etc).

Astfel, sectorul sanitar şi alte sectoare relevante colaborează în vederea atingerii unui scop comun-sănătatea pentru toţi. Sănătatea nu este numai un mijloc de dezvoltare umană, ci însăşi expresia acestei dezvoltări. Ca şi educaţia, sănătatea este atât scop, cât şi mijloc al dezvoltării personalităţii.

Pentru a comunica în mod eficient, instituţiile de sănătate apelează la agenţii de publicitate care pot crea reclame reuşite, la specialişti în promovarea vânzărilor care pot crea programe de stimulare a desfacerilor, precum şi la firme specializate în relaţii publice care pot crea o anumită imagine. Ele îşi pregătesc personalul de vânzare astfel încât acesta să fie prietenos, serviabil şi convingător. Pentru majoritatea instituţiilor, problema nu este dacă să comunice sau nu, ci cât şi cum să cheltuiască pentru comunicare.

Însuşirea unei înalte competenţe comunicative trebuie să constituie o prioritate pentru profesioniştii din domeniul sănătăţii, în special pentru medici. Lucrul acesta presupune ca în cadrul relaţiei de comunicare medic-pacient, medicul să poată recunoaşte şi descifra corect mesajele verbale şi nonverbale transmise de pacient. Presupune, totodată, ca medicul să ştie să utilizeze şi modalităţile verbale şi nonverbale de comunicare cele mai adecvate pentru a transmite informaţii pacientului, în funcţie de situaţia de comunicare existentă (gravitatea bolii, tipul pacientului,urgenţa, etc.).

Ameliorarea relaţiei de comunicare medic-pacient se poate face plecând de la înţelegerea complexităţii şi subtilităţii comportamentelor interpersonale.

I. Limbaj şi comunicare în practica medicală

Comunicarea reprezintă în general, procesul transmiterii, recepţionării, stocării, prelucrării şi utilizării informaţiilor. Prezenţa ei caracterizează atât individul, cât şi societatea pe toate treptele dezvoltării ei. Pentru om, principalul mijloc de socializare îl reprezintă comunicarea, personalitatea lui structurându-se într-un spaţiu de comunicare care îi este propriu.

Comunicările pot fi analizate din două perspective: comunicări între indivizi (inter-personale) şi comunicări în cadrul structurilor organizatorice.Intre aceste două forme există relaţii de interdependenţă, întruncât relaţiile interpersonale sunt de cele mai multe ori părţi ale comunicării organizaţionale.

Situaţiile de comunicare influenţează într-o măsură considerabilă utilizarea limbajului verbal. În cadrul lor distingem ca elemente esenţiale: rolurile sociale, cadrul fizic, cadrul social, contextul lingvistic şi extralingvistic, precum şi momentul desfăşurării comunicării. Între aceste elemente trebuie să existe o anumită compatibilitate pentru ca relaţia de comunicare să se desfăşoare eficient (dialogul medic – pacient se desfăşoară într-un cadru bine determinat, cel al cabinetului de consultaţie).

În procesul comunicării verbale, pe lângă informaţia directă conţinută în mesaj, emitentul comunică o serie de indici, informaţii despre el însuşi, fără legătură cu conţinutul mesajului iniţial. Vocea unui interlocutor poate informa asupra stării de sănătate, originii sociale, geografice, stării de spirit din acel moment,etc.

Comunicarea de informaţii verbale este îmbogăţită printr-un ansamblu de procedee non-verbale prin care emiţătorul îşi precizează mai bine intenţia:gesturi, mimică, manifestări vocale, accent, intonaţie, ritm, pauză etc. Prin intonaţie, acelaşi conţinut verbal poate căpăta sensuri diferite.

Mijloacele nonverbale ce secondează comunicarea verbală au un regim bogat de manifestări. Ele formează adevărate limbaje, care pot accentua, completa, contrazice, repeta chiar substitui limbajul verbal.

Există o corelaţie între mesajul verbal şi cel non-verbal transmis de individ. Când între cele două mesaje există discordanţă, oamenii au tendinţa să se bizuie pe mesajul non-verbal întrucât este, de regulă, mai puţin supus controlului conştient.

Lipsa unui vocabular medical standardizat, care să corespundă unor definiţii clare, face ca observaţiile medicale să fie vagi. Utilizarea, pentru acelaşi concept, a unor termeni apropiaţi, dar care nu sunt riguros sinonimi, sau folosirea pentru concepte învecinate a aceluiaşi termen, constituie o sursă de ambiguitate şi de imprecizie semantică.

Comunicarea medicală, atât în tratatele de medicină cât şi în sintezele cazurilor clinice, utilizează din abundenţă calificative pentru a cuantifica unele fenomene.Astfel termenul frecvent, sau termenul curent sunt folosite adesea. Dar aceste adjective calificative au semnificaţii diferite în funcţie de interlocutori.

– Pacientul consideră că vocabularul medical este util în 90% din cazuri; vocabularul medical permite clarificarea unor situaţii specifice medicinei, eficientizează comunicarea între medici, menajează în anumite situaţii pacientul, denumeşte concepte noi şi, în sfârşit, evită cuvintele prea multe). Pacientul (65%) crede că în alegerea noilor cuvinte medicale o anumită importanţă trebuie acordată sonorităţii cuvintelor, dintr-o preocupare faţă de estetism şi de prestigiu. El constată că în raporturile extra profesionale medicii utilizează vocabularul medical uneori (50%) sau des (50%), fie datorită deformării profesionale, fie din preocuparea de a-şi arăta superioritatea şi apartenenţa la o elită, într-o manieră excesivă (45%) sau justă (55%). 65% din pacienţi consideră că trebuie să cunoască adevărul în orice situaţie, pacientul are dreptul acesta, în calitate de stăpân al propriului corp, şi 35% că acesta le poate fi ascuns, fiindcă ei nu pot, în toate cazurile, să şi-l asume.

– Medicul are, oricum, nevoie de un sprijin în familie: dacă bolnavul nu cunoaşte adevărul (şi nu este atât de greu ca acesta să îi fie ascuns, fiindcă el însuşi nu l-ar accepta şi ar accepta mai degrabă minciuna), un apropiat trebuie totuşi să îl cunoască pentru a-l preveni pe doctor şi a face ca, odată intraţi în acest joc, medicul şi bolnavul să poată, în cursul întâlnirilor lor succesive, să extragă adevărul valabil pentru medic şi o anumită variantă a adevărului, valabilă pentru bolnav.

II.Comunicarea în relaţia medic-pacient

În cadrul relaţiei de comunicare medic-pacient, medicul trebuie să poată recunoaşte şi descifra corect mesajele verbale şi nonverbale transmise de pacient. Presupune, totodată, că medicul trebuie să ştie să utilizeze şi modalităţile verbale şi nonverbale de comunicare cele mai adecvate pentru a transmite informaţii pacientului, în funcţie de situaţia de comunicare existentă.

Succesul actului medical depinde în cel mai înalt grad de buna funcţionare şi organizare a locului în care se acordă asistenţa, de conştiinţa profesională şi de prestigiu medicului.

Dar, medicul actual, influenţat de numeroşi factori, a trebuit şi el să se transforme.

Fascinaţia tehnicii secolului XX şi chiar XXI a făcut ca medicul să facă apel exagerat la metode sofisticate tehnic sau la metode multiple de laborator, la aparate, ceea ce a fost în detrimentul contactului cu bolnavul, care devine minim. Medicul (Păunescu – Podeanu) dezertând de la menirea lui, a devenit un fel de dispecer sau interpret al unor analize.

Contactul medicului cu pacientul nu este numai un act terapeutic sau numai morală, ci şi una şi cealaltă în acelaşi timp. Bolnavul va suporta suferinţa în primul rând în funcţie de personalitatea sa, va avea dubii sau momente de culpabilitate, dar la un moment dat el va hotărî să abordeze medicul. Medicul devine astfel pentru bolnav un suport psihologic, relaţiile dintre medic şi bolnav fiind relaţii în care acesta din urmă caută dependenţa. Această tendinţă trebuie bine cunoscută de medic, mai ales când el se află în faţa unor bolnavi cronici. Este o mare artă a şti cât trebuie lăsat un bolnav să regreseze şi ce grad de maturitate trebuie cerut unui individ.

Scripcaru subliniază că niciodată organicul – nu răspunde la un model prefabricat al bolii, medicul fiind obligat să ia în considerare psihicul bolnavului, deoarece aici medicul nu are rolul numai de a alunga o durere fizică, ci şi o deznădejde, o temere şi prin aceasta să dea speranţă omului suferind. Medicul trebuie să evite convingerea intuitiv-negativă a bolnavului despre starea sa, pentru a evita orice conflict cu acesta. El trebuie să promoveze o atitudine etico-afectivă faţă de bolnav, fenomen care conferă practicii medicale elemente de permanenţă, raportul medic-bolnav, fiind, în fond, o întâlnire dintre o încredere şi o conştiinţă.

Preocuparea de aspectele psihice (Săhleanu) ale bolnavilor reprezintă în fond o adevărată datorie morală, iar în acest sens disponibilităţile psihologice ale medicului trebuie să fie foarte importante.

Medicul trebuie, în primul rând, în cadrul contactului sau cu bolnavul să definească boala, organizând toate etapele stabilirii diagnosticului şi apoi a tratamentului. Orice neputinţă sau chiar ezitare în acest domeniu perturbă relaţiile dintre medic şi pacient, iar uneori, aceasta se poate extinde datorită atitudinii afective a bolnavului asupra întregului personal medical şi chiar a întregii medicine.

Cu toate aceste referiri negative trebuie subliniat că adevărata poziţie a medicului în societate este cu totul alta. Medicul este o existenţă în folosul altora, motiv pentru care el are nevoie de calităţile tuturor celorlalte profesiuni, căci el răspunde de viaţa omului ca valoare socială.

Pacientul nu este dispus încă de la începutul bolii să se adreseze medicului, pacientul hotârându-se în acest sens în funcţie de numeroşi factori. Venit în faţa medicului, în cadrul primei consultaţii medicale, pacienţii oferă medicului propria lor preconcepţie privind boala Aceste oferte ale bolnavului vor continua până în momentul când medicul şi pacientul vor accepta o anumită boală

În cazul acestui contact interpersonal, medicul şi pacientul nu se găsesc pe poziţii similare. Bolnavul este cel mai dezavantajat. El se află sub influenţa suferinţei fizice şi morale, a reacţiei psihologice create de această situaţie, resimpte în toată perioada bolii o stare de nesiguranţă. Pentru bolnavul aflat în această situaţie (Sivadon), medicul apare ca o fiinţă puternică, chiar cu puteri magice, plin de energie şi având la dispoziţie multiple posibilităţi. Pe de altă parte medicul în faţa actului medical este şi el influenţat de numeroşi factori, cei mai importanţi fiind însă factorii legaţi de propria personalitate, de modalităţile personale de a reacţiona şi de a se dărui.

Relaţia interpersonală dintre medic şi pacient apare ca un fenomen inerent practicării profesiei medicale, în cadrul căreia dezvoltarea procedeelor paraclinice, computerizate, matematice, tot mai sofisticate, nu a reuşit încă să înlocuiască firescul contact dintre medic şi omul bolnav.

Relaţia dintre medic şi pacient defineşte conţinutul activităţii medicale. Pe lângă dimensiunile psihologice individuale ale persoanelor implicate mai există şi un ansamblu complex de aspecte de ordin social şi cultural. Aceste aspecte vor influenţa, pe parcursul desfăşurării relaţiei medic- pacient, atât comportamentul medicului, cât şi pe cel al pacientului. Această relaţie văzută ca una care se stabileşte între membrii a două grupuri sociale distincte: un grup a cărui membri cer îngrijire de sănătate, şi altul, care oferă îngrijirea.

Aşa cum afirmă A.Percek – fiecare fiinţă care suferă de ceva din punct de vedere a patologiei, îşi conferă ca de la sine putere prerogativele unicatului. Fiecare vorbeşte convins despre gripa sa, despre ulcerul său. Această nuanţă de personalizare este imprimată nu atât de boală în sine cât de răsunetul ei psihologic.

În această trăire a bolii unicat, bolnavul reflectă cadrul psihologic familial şi social; ca şi traiectoria de moment a vieţii sale în care l-a surprins apariţia bolii, toate aceste elemente de context psihosocial, fiind adăugate celor derivând din structura personalităţii sale.

Influenţat de comportamentele cognitive şi afective ale personalităţii sale, bolnavul posedă exigenţe legitime privind misiunea medicului de a-l vindeca, acceptând în schimb să se supună autorităţii profesionale medicale (comunicarea simptomelor, efectuarea examenului fizic şi a investigaţiilor paraclinice, aplicarea indicaţiilor terapeutice medicamentoase, etc.).

Medicii reprezintă elementul cheie în cadrul sistemului sanitar, ei fiind cei care determină conţinutul studiilor medicale, ei formulează regulile codului deontologic al profesiunii medicale şi tot ei sunt cei care depind de propriile lor organizaţii.

Ca persoană el poate avea o multitudine de trăsături comune cu bolnavii pe care-i tratează sau cu restul oamenilor sănătoşi, dar ca medic – depozitar al unei ştiinţe însărcinate cu vindecarea bolii-el exercită o funcţie socială a cărei îndeplinire pretinde satisfacerea unor exigenţe sociale reglementate.

Medicul apare într-o triplă ipostază de om, care alină, înţelege suferinţa, vindecă boala, salvează (uneori) viaţa bolnavului (Laignel-Lavastine).

Dintre calităţile cerute de public medicului putem grupa: însuşiri morale (conştiinţă profesională, abnegaţie), calităţi relaţionale (sinceritate, cordialitate, autoritate, timp consacrat bolnavilor), însuşiri intelectuale (exactitatea diagnosticului, cunoştinţe profesionale, diagnostic instantaneu, fler etc).

Referitor la natura prestigiului medical trebuie subliniat că medicul nu este sinonim cu competenţa tehnică, existând situaţii când calităţile relaţionale ale unui medic pot atrage mai mult pacienţii. Important este ca,odată dobândit, acest prestigiu obligă pe medic la eforturi suplimentare spre a nu-l diminua prin insuccese profesionale, fapt care ar putea fi exploatat în beneficiul bolnavului, având un rol favorabil chiar din startul relaţiei interpersonale medic-pacient.

Toţi bolnavii trebuie să aibă aceleaşi drepturi de a fi îngrijiţi de medic, indiferent de poziţia lor socială. O încălcare legală a universalismului în acordarea asistenţei medicale o permite oficial societatea prin constituirea cabinetelor şi chiar a clinicilor medicale.

Medicul acţionează asupra corpului cu diverse mijloace (injecţii, sonde) sau asupra sufletului (primind confidente inavuabile). Aceasta înseamnă că dreptul medicului asupra intimităţii unei persoane nu trebuie să depăşească limitele domeniului medical.

Medicul trebuie să fie neutru din punct de vedere afectiv faţă de bolnavul pe care îl îngrijeşte, deoarece acesta fie că-l iubeşte sau nu, el aşteaptă de la medic să fie vindecat de boala sa.

Dezinteresul şi altruismul-deşi aparent vin în opoziţie cu neutralitatea afectivă, cu specificitatea funcţională şi cu atitudinea universală, sunt absolut necesare sprea fi captată încrederea bolnavului care este un element esenţial în tratament, fără ea neputând fi posibilă psihoterapia.

Din punct de vedere al eficienţei actului medical prioritară este competenţa tehnică, dar un rol important are şi natura relaţiei dintre medic şi pacient, având influenţă atât în actul terapeutic, cât şi-n stabilirea diagnosticului.

Stabilirea unei relaţii adecvate poate ajuta atât pacientul să abordeze şi să descrie propria sa stare, cât şi medicul în a stabili diagnosticul şi tratamentul.

De preferat ar fi, ca între medic şi pacient trebuie să caute îngrijire şi să coopereze cu medicul, iar medicul trebuie să aplice cunoştinţele în beneficiul pacientului, dar se poate instala şi o relaţie conflictuală, insistând asupra mijloacelor folosite de medic şi de pacient pentru a-şi atinge scopul.

Esenţa comunicării constă în înlăturarea incertitudinii pacientului şi medicului cu privire la natura bolii. Incertitudinile sunt de două feluri: clinice-când există incertitudine clară privind diagnosticul şi prognoza sa, şi funcţionale, când medicul ştie care sunt diagnosticul şi prognosticul, dar menţine familia şi pacientul în stare de incertitudine pentru a nu fi obligat să dezvăluie lucruri neplăcute bolnavului.

III. Tipuri de relaţie medic-pacient

Cele trei tipuri de relaţii sunt inspirate din tipologia leaderului: autoritar, democrat şi laisser-faire. Cea mai comună relaţie în practica medicală a consultaţiilor este cea de coordonare –cooperare.

În cazul bolilor cronice, tratamentul trebuie dus la capat de către pacient, cu o instruire ocazională din partea medicului. În diabetul zaharat, pacientul trebuie să-şi facă propriul tratament privitor la alimentaţie, controlul glicemiei, şi în funcţie de aceasta să-şi schimbe doza de insulină.

Relaţia care se poate stabili între medic şi pacient depinde de mai mulţi factori, cum ar fi: cadrul instituţional, tipul de specialitate al medicului, barierele sociale între medic şi pacient, etc. Cea mai importantă problemă în cadrul relaţiilor medic-pacient, mai ales la început, este aceea a comunicării şi mai ales a unei comunicări sincere. Această neînţelegere este accentuată adesea din cauza stării de anxietăţii deosebită în care pacientul se găseşte în acel moment. Tot la comunicarea deficitară medic-bolnav mai poate contribui ignoranţa pacientului, circumstanţele în care el cere ajutorul medical. Dacă pacientul nu este bine informat, el va fi adesea nesatisfăcut, confuz şi necooperant. Vizita, tratamentul, orice act medical în general devine în acest context un act stresant. Îmbogăţirea comunicării cu medicul este esenţială în acest sens, comunicarea verbală interpersonală fiind mai eficientă decât o informaţie vizuală sau scrisă.

Comunicarea între medic şi pacient poate fi influenţată negativ de următorii factori: atitudinea profesională (mulţi medici oferă minim de informaţie pacienţilor pentru a stabili liniştea şi a înlătura anxietatea acestora); stilul de interviu (fiecare medic adoptă un anumit stil particular de desfăşurarea interviului, stil orientat spre persoană, sau caracterizat printr-o limitare a sensibilităţii pacientului şi nu diferă mult de la un pacient la altul); problemele incertitudinii (menţinerea incertitudinii e una din căile prin care medicii menţin controlul atât asupra pacientului, cât şi asupra tratamentului), neîncrederea pacientului (slaba comunicare în relaţia medic-pacient a fost frecvent pusă pe seama barierelor create de diferenţele de clasă şi statut dintre medic şi pacienţii săi), perspectivele diferite ale medicului şi pacientului (perspectiva medicului acordă importanţă raţionamentului ştiinţific şi datelor psiho-clinice în diagnosticarea bolii), interesele şi priorităţile diferite ale medicului şi pacientului (o sursă importantă de conflict stă în interesele şi priorităţile diferite ale medicului şi pacientului

Bolnavul este preocupat doar de afecţiunea lui şi de tratamentul propriu; în timp ce medicul trebuie să răspundă cerinţelor unui număr mare de pacienţi. Medicii ar putea înregistra conflicte şi între dorinţa lor de a ajuta pacienţii ca indivizi şi obligaţiile lor ca salariaţi ai statului), diferenţele de opinie asupra evaluării gravităţii bolii (aceste diferenţe rezultă atât din inegalitatea lor privind cunoştinţele medicale, cât şi din experienţa personală diferită a bolii. Există pacienţi care-şi subestimează gravitatea medicală a bolii, iar alţii care o supraestimează); dificultăţile legate de înţelegere şi memorie (folosirea de către medic a unui limbaj tehnic, nefamiliar pacientului va duce la neînţelegerea mesajului informaţional transmis de medic).

Comunicarea dintre medic şi pacient poate avea efecte benefice atât asupra răspunsului fiziologic şi psihologic al pacientului, cât şi-n privinţa respectării indicaţiilor medicale şi a obţinerii unui grad înalt de satisfacţie, în legătură cu îngrijirea primită.

Îngrijirea acordată de o asistentă medicală pregătită special pentru comunicarea cu pacientul duce la reducerea stresului înregistrat de pacient şi la o scădere a complicaţiilor somatice care survin după o intervenţie. Aceste efecte benefice pot fi obţinute şi datorită rudelor apropiate.

Procesul de comunicare şi informare a pacientului duce la reducerea anxietăţii acestuia, pornind de la minimalizarea sau suprimarea grijilor pe care şi le poate face bolnavul. O senzaţie poate induce o alarmă doar dacă este percepută şi interpretată ca o ameninţare. Reinterpretarea senzaţiilor, redirecţionează atenţiei spre idei pozitive sau relaxare, ca urmare a unei bune comunicări cu medicul permit pacientului un mai mare control asupra condiţiei fizice şi psihice proprii.

Pentru a se feri de acuzaţii de neglijenţă profesională, medicul trebuie să-şi perfecţioneze competenţa comunicativă.

IV. Metode de îmbunătăţire a relaţiei de comunicare în îngrijirea medicală

Îmbogăţirea comunicării cu medicul este esenţială, iar comunicarea verbală interpersonală este mai eficientă decât o informaţie vizuală sau scrisă.

Îmbunătăţirea comunicării medic – pacient se poate realiza ţinând cont de următoarele sugestii: îndrumările şi recomandările să fie date la începutul interviului; să fie accentuată importanţa recomandărilor şi indicaţiilor medicale; să folosească propoziţii şi cuvinte scurte; informaţia ce trebuie comunicată să fie formulată în propoziţii clare; să se dea informaţii concrete, precise, în mod deliberat, mai degrabă decât informaţiile generale; să-şi dezvolte şi să-şi exercite disponibilitatea de ascultare.

Analizând comunicarea deficitară dintre personalul medical şi pacient în cadrul spitalului, ar fi de preferat ca în spital să existe o persoană competentă care să informeze pacientul; deoarece în spital, echipa de medici şi asistente poate presupune că un altul a comunicat bolnavului ceea ce vrea sau simpte nevoia să ştie acesta, fără ca, de fapt, vreunul dintre ei să o facă.

Responsabilitatea îmbunătăţirii comunicării revine medicului, deoarece el deţine controlul asupra consultaţiei şi determină forma şi conţinutul ei.

V. Abilităţi şi capacităţi comunicaţionale decisive în relaţia medic-pacient

Personalitatea medicului determină stilul său de muncă în cadrul profesiei lui, care se manifestă nu numai în cadrul deciziei terapeutice, ci în cadrul tuturor relaţiilor cu bolnavii, de orice fel ar fi ele. În acest sens numeroşi autori subliniază marea importanţă a formării psihologice a medicului.

Stabilirea diagnosticului şi tratamentului, chiar dacă rămân principalele scopuri ale relaţiei medic-pacient, nu trebuie să acopere întreaga arie problematică a acestei relaţii. În acest sens trebuie conştientizată nevoia pacientului de a fi informat, necesitatea extinderii interviului cu elemente în afara celor clinice, dar care au importanţă mare din punct de vedere medical.

Soluţia unei comunicări eficiente rezidă în stilul de interviu adoptat de medic. El trebuie să-şi dezvăluie abilitatea de a recunoaşte căile subtile prin care pacienţii încearcă să le comunice problemele şi preocupările lor şi să investigheze activ ideile şi opiniile lor privitoare la starea lor de sănătate.

VI. Strategii de influenţare a evoluţiei relaţiei medic-pacient

Atât medicul, cât şi pacientul trebuie să folosească strategii de influenţare a evoluţiei relaţiei dintre ei, în sensul atingerii scopului propus de fiecare în parte. Din aceste strategii putem aminti: persuasiunea, negocierea ca strategie de control, incertitudinea funcţională, comportamentul nonverbal.

Prin procesul de persuasiune, pacienţii încearcă să convingă medicul că un anumit tip de tratament este mai potrivit, prezentând informaţia despre el într-o formă care, cred ei, îl poate determina pe medic să accepte soluţia propusă de ei. La rândul său medicul încearcă să convingă pacientul că procedura cerută sau sugerată de pacient, nu este aşa de bună ca cea sugerată de el. Medicul poate folosi şi un avertisment în legătură cu ceea ce s-sr putea întâmpla dacă neglijează sfatul său.

Negocierea ca strategie de control se referă la procesul prin care medicii şi pacienţii ajung la un compromis.

Strategia incertitudinii funcţionale intervine atunci când medicul, fiind sigur pe evoluţia unei boli sau de rezultatul unei terapii, poate prelungi deliberat incertitudinea pacientului.

Comportamentul nonverbal poate fi un instrument foarte eficient şi util în influenţarea pacientului. Un zâmbet sau un semn încurajator poate indica continuarea discuţiei sau a relaţiei respective.

Relaţia dintre medic şi pacient este influenţată şi de natura sistemului medical, de contextul organizaţional în care se desfăţoară interacţiunea între cei doi.

VII. Factorii defavorizanţi ai calităţii comunicării

Comunicarea nu este planificată. În multe situaţii calitatea comunicării este legată de realizarea ei întâmplătoare. Planificând totuşi elementele constitutive, se poate îmbunătăţi calitatea comunicării, mărind astfel şansele realizării obiectivului propus.

– Ambiguitatea de sens a cuvintelor. Utilizarea unor cuvinte sau expresii confuze este, de asemenea un factor care defavorizează procesul comunicării.

– Comunicarea impersonală. O comunicare reuşită din toate punctele de vedere înseamnă mult mai mult decât simpla transmitere a informaţiilor subordonaţilor.

– Existenţa presupunerilor. Presupunerile necomunicate referitor la conţinutul mesajului sunt şi ele adesea un factor de depreciere a calităţii comunicării.

– Lipsa de atenţie în urmărirea mesajului. Oamenilor le place mai mult să vorbească decât să-i asculte pe alţii.

– Teama, neîncrederea şi frica. Într-un mediu dominat de aceste stări psihice, orice mesaj comunicat are toate şansele de a fi primit cu neîncredere.Neîncrederea este rezultatul unui comportament inconsecvent al superiorului, în perioadele anterioare.

Sistemul informaţional al medicului generalist

Asistenţa primară constituie baza piramidei îngrijirilor de sănătate dintr-o ţară şi de aceea, activitatea desfăşurată la acest nivel prezintă un interes deosebit din punct de vedere managerial.

Aceasta este asigurată de către medicii de familie prin cabinetele medicale organizate conform prevederilor legale în vigoare, inclusiv cabinete medicale care funcţionează în structura sau în coordonarea unor unităţi sanitare aparţinând ministerelor şi instituţiilor centrale cu reţea sanitară proprie, ca furnizori de servicii medicale în asistenţa medicală primară, autorizaţi şi evaluaţi potrivit dispoziţiilor legale în vigoare.

Indiferent de sistemul de servicii de sănătate, medicul generalist se află în inima reţelei sanitare, în cadrul căreia va trebui să interacţioneze cu sistemul spitalicesc, cu laboratoarele de investigaţii, cu lumea para-medicală, etc. Generalistul acoperă mai multe funcţii importante şi complementare.

Concluzii

Relaţia medic-pacient constituie problema fundamentală a psihologiei medicale lărgind sfera de cunoaştere şi acţiunea dincolo de problemele psihologice în domeniul relaţiilor sociale, bolnavul găsindu-se în relaţia cu medicul social, profesional şi familial căruia îi aparţine.

Funcţia imunitară a organismului sporeşte atunci când “punţile” dialogului şi confesiunii se deschid în relaţia medic-pacient.

Scopul final al medicinii şi întreaga ei necesitate de a exista, se explică prin terapie. Omenirea, s-a născut odată cu suferinţa, deci terapia este ca vechime egală cu ea. Momentul tratamentului este o etapă culminantă în cadrul relaţiei medic-pacient

Un zâmbet trebuie răspuns întotdeauna întotdeauna cu un zâmbet, unei mâini întinse, cu o strângere de mână. Aceasta ar fi sinteza unui major imperativ de psihoprofilaxie primară.

Deşi, spunea Hipocrate, medicul este mai mult criticat decât onorat, medicina rămâne totuşi cea mai frumoasă profesie.

Bibliografie selectivă
1. Athanasiu A. Elemente de psihologie medicală. Bucureşti:Editura Medicală.1983.
2. Balint M. Le medicin son malade et la maladie. Paris: Payot.1966.
3. Berkow R. The Merck Manual of Diagnosis and Therapy. Ed. Merck and Co. Ind.2006.
4. Branea I. Medicina de familie. Bucuresti: Ed.Universitas Company.2000.
5. Buda OI. Iresponsabilitatea. Bucuresti: Editura Ştiinţelor Medicale. 2006.
6. Burns J. Hickie I. Depression in young people: a naţional schoolbased initiative for prevention, early intervention and pathways for care. Australas Psychiatry.2002.
7. Dinu M. Comunicarea. Bucureşti: Editura Ştiinţifică.2007.
8. Drăgan I. Paradigme ale comunicării de masă. Bucureşti: Editura Şansa.2006.
9. Florea NA, Surlea, CF. Şcoala şi consilierea părinţilor. Bucureşti:Editura Arves, Colecţia Ştiinţele educaţiei.2006.
10. Kumar PJ, Clark MI. Clinical Medicine. Ed.Balliere Tindall.2002.
11. Milcu M. Psihologia relaţiilor interpersonale. Iaşi Ed. Polirom. 2005.
12. Păunescu-Podeanu I. Bazele clinice pentru practica medicală. Bucureşti: Editura medicală.2003.
13. Drucker P. People and Performance. New York:Harper´s College Press. 1977.
14. Scripcaru Ghe, Ciornea T. Deontologie medicală. Bucureşti.1979.
15. Stoica-Constantin A. Conflictul interpersonal. Iaşi: Ed. Polirom.2004.
16. Ştefănescu C. Depresiile psihogene în asistenţa clinică şi ambulatorie a psihiatriei. Teză de doctorat. Iaşi. 2003.
17. Tudose Fl. O abordare modernă a psihologiei medicale. Bucureşti: Ed. InfoMedica. 2000.
18. Zamfir E. Cultura relaţiilor interpersonale. Bucureşti Ed. Politică. 1982.

Conflict de interese: nu există
Primit: 9 iulie 2014
Acceptat: 20 iulie 2014