Legal and ethical aspects during the treatment with opioidsAspecte etice și legale în cursul tratamentului cu stupefiante

Crişan Elena-Simona, MD, internal medicine,  competence in palliative care, Department Palliative Care, Nova Vita Hospital Târgu Mureş, Romania

Address for correspondence: e-mail: elena.simona@rdslink.ro

Abstract

Objectives:
Empathy and responsibility towards the patient and society can sometimes lead to difficult decisions for the medical staff. While the patient is a person with whom interpersonal relationships are established, the concept of “society” is abstract but equally important.

Material and method:
27 year old patient, admitted in the hospital and diagnosed with gastric carcinoma. Also depressive episode, cutaneous metastases, bone metastasis, in the retroperitoneum, left renal hilum, mediastinum, hepatic hilum, celiac trunk. To control the symptoms, palliative treatment with morphine was necessary. In Romania, the law obliges the doctor to inform the patient that he is not allowed to drive while on treatment, and to inform the road traffic authorities about the treatment, by written notice.

Conclusions:
The consequences which are related to medical treatment are often neglected, because the legal aspects are not known and/or ignored. However, the possible criminal consequences accrue to the physician. A patient with serious, terminal illness is usually exempt from penalties if involved in a car accident.

Key words: legal liability, opioids, palliative care

(Full text in Romanian)

Dr Crişan Elena-Simona, medic primar medicină internă, atestat îngrijiri paliative, Compartiment Îngrijiri Paliative Spitalul Nova Vita Târgu Mureş, România

Adresa pentru corespondenţa: e-mail: elena.simona@rdslink.ro

Rezumat

Obiective:
Empatia şi responsabilitatea faţă de pacient şi societate, duce uneori la decizii dificil de luat de către personalul medical. În timp ce pacientul este o persoană cu care se stabilesc relaţii interumane, noţiunea de “societate” este abstractă, dar la fel de importantă.

Material şi metodă:
Pacient de 27 ani, internat cu diagnosticul: Carcinom de stomac. Metastaze cutanate, osoase, în retroperitoneu, hil renal stâng, mediastin, hil hepatic, trunchi celiac. Episod depresiv.

Pentru controlul simptomelor a fost necesar tratament paliativ cu morfină; în România, legislația obligă medicul curant să informeze pacientul că în timpul tratamentului nu are voie să șofeze, și să informeze prin notă scrisă autoritatea rutieră aspra tratamentului cu stupefiante.

Concluzii:
Aspectul este adesea neglijat prin necunoașterea aspectelor legale și /sau ignorarea posibilelor urmări penale care se răsfrâng asupra medicului. Pacientul cu boală gravă, terminală, este uzual absolvit de sancțiuni penale dacă este implicat într-un accident auto.

Cuvinte cheie: raspundere legală, stupefiante, îngrijiri paliative

Prezentare de caz

 

Pacient în vârstă 27 ani, sex masculin, din mediu urban, internat în 2013 la compartimentul îngrijiri paliative, cu diagnosticul:

Carcinom de stomac operat, chimiotratat; Diseminări secundare cutanate; Diseminări secundare osoase; Diseminări secundare în retroperitoneu, hil renal stâng, mediastin, hil hepatic, trunchi celiac; Stent ureter stâng; Infecţie de tract urinar; Episod depresiv mediu pe fond somatogen cu elemente anxioase; Ascită medie; Pleurezie minimă bilaterală.

Antecedente medicale: 2010: TBC pulmonar – tratat; 2011: Operat 4/5 stomac rezecat pentru carcinom gastric; 2012: Chimioterapie iniţiată postoperator şi oprită în decembrie.

La internare acuză: constipaţie, dureri abdominale în etajul abdominal inferior, meteorism, disurie, piurie, senzaţie de presiune abdominală şi toracică, astenie, greaţă, inapetenţă, scădere ponderală peste 10 kg în ultimul an

– Status ECOG (Eastern Cooperative Oncology Score: de la 0= perfect sănătos până la 5=deces): la internare = 4; la externare = 3/2;
– Durere scala VAS (Visual Analogue Scale) la internare = 10-8 prin scor autoapreciat; la externare = 0 prin autoapreciere.
– Obiectiv: paloare tegumentară, leziuni cutanate nodulare de culoare violet cu dimensiuni sub 1 cm, diseminate, caşexie, TA = 100/85 mmHg, cicatrice abdominală post-operatorie, matitate pe flancurile abdomenului, circulaţie colaterală abdominală, ficat la 4 cm sub rebord, sensibil la palpare.

Evaluarea psihoemoţională, socială şi spirituală ridică numeroase probleme. Pacientul, rămas orfan de la vârsta şcolară, a crescut într-o casă de copii alături de sora sa. Deşi cu multiple carenţe în dezvoltare, ambii fraţi au urmat liceul, pacientul nostru având lucrări de sculptură în lemn.

Emigrează în Germania, dar îşi păstrează religia părintilor, cea ortodoxă. Îşi abandonează calificarea de sculptor şi lucrează ca zilier. Pentru o perioadă devine consumator de cocaină.

Sora sa şi-a întemeiat propria familie în Germania.

La vârsta adultă, când devine bolnav, este căutat de o familie din România care a fost în relaţii de prietenie cu părinţii săi. Se stabileşte la această familie, care îi acordă suport material, psihoemoţional şi social. Familia adoptivă este de altă naţionalitate şi altă religie.

Se adaptează foarte repede cu această familie şi se simte “acasă”.

Viaţa spirituală rămâne în plan secundar. Pacientul este ortodox nepracticant: deşi cunoaşte diagnosticul şi timpul scurt estimat de supravieţuire, nu doreşte să fie consiliat de un preot.

Are ca ultimă dorinţă să fie înmormântat împreună cu părinţii naturali.

– Examenul CT efectuat în luna ianuarie 2013 la o clinică din Germania, arată diseminări secundare cutanate, confirmate histopatologic, diseminări  secundare în oasele bazinului, umeri, coaste, stern, retroperitoneu, hil renal stâng, mediastin, trunchi celiac.

În clinica din Germania s-a iniţiat un tratament antialgic cu fentanyl, dar actual nu-i mai controlează acuzele algice.

– Examenul ecografic abdominal arată: ascită în cantitate medie, pleurezie bilaterală, determinări secundare ganglionare retroperitoneale şi hepatice în lobul hepatic drept, hidronefroză rinichi drept gradul 1.

– Examen eco cardio: cord cu cavităţi de dimensiuni normale, valve de aspect normal, fluxuri transvalvulare fiziologice, VS eficient, FE = 60. Spaţiu liber pericardic minim, concentric. Pleurezie stângă.

– Rtg torace: lamă fină de lichid bilateral.

– Examen psihiatric solicitat după un episod de sevraj la nicotină: Episod depresiv mediu pe fond somatogen, cu elemente anxioase. Dependendenţă de nicotină, fost consumator de cocaină, cu necesar de tratament cu antialgice majore.

Se recomandă tratament cu venlafaxin 37,5 mg 1-0-0, anxiar, dormicum.

– Examenul urologic indică schimbarea stentului ureteral stâng după tratarea infecţiei urinare (după) conform schema: ciprofloxacin fiole 100mg / perfuzabil: 2 fiole dimineaţa-0-2 fiole seara, apoi oral ciprofloxacin cp 500 mg 1-0-1 încă 5 zile.

Acuzele algice sunt controlate cu MST 2 x 230 mg fără efecte adverse.

Pacientul repetă sevrajul la nicotină (manifestat prin nervozitate), solicită externarea şi continuarea tratamentului la domiciliu, precum şi reevaluarea tratamentului ambulator.

Schema de tratament paliativ recomandată la domiciliu:
– Senalax 1 cp/zi (zilnic)-pentru controlul constipației
– Dexametazon 8mg fiola 1-0-0 (iv sau im sau sc)-pentru controlul durerii osoase, remiterea ascitei, pleureziei
– Pantoprazol 40 mg 1-0-0 oral –pentru controlul simptomelor gastrice
– Venlafaxin 37,5 mg 1-0-0-pentru remiterea depresiei
– Anxiar 1 mg ½-1/2-1 cp –pentru remiterea anxietății
– Metoclopramid tb 1-1-1 –pentru a preveni greața
– Spironolactona 50 mg 2-2-0 –pentru remiterea ascitei
– Antialgic (sub care a avut durere=0) morfină retard:
MST 200 mg1-0-1
MST 30mg 1-0-1

Și în caz de puseu dureros: – Morfina 20 mg fiole sc (la nevoie).

Deşi pe parcursul internării i s-a explicat că este ilegal şi riscant să conducă automobilul sub tratament cu morfină, la externare familia adoptivă este speriată de faptul că pacientul nostru ştie că legal nu poate fi sancţionat, fiind bolnav.

Actual în România, legislația obligă medicul curant să informeze pacientul că este contraindicat să șofeze, și să informeze prin notă scrisă autoritatea rutieră aspra tratamentului cu stupefiante; în timpul tratamentului se suspendă permisul auto. Aspectul este adesea neglijat prin necunoașterea aspectelor legale și /sau ignorarea posibilelor urmări penale care se răsfrâng asupra medicului. Pacientul cu boală gravă, terminală, este uzual absolvit de sancțiuni penale dacă este implicat într-un accident auto.

Am considerat necesar să înştiinţăm poliţia rutieră în legătură cu tratamentul care îl face pe pacient inapt de a conduce, chiar dacă pentru el aceasta a însemnat să fie lipsit de o minimă plăcere.

Concluzii

Carenţele educaţiei, lipsa familiei în copilărie şi adolescenţă, boala terminală la o vârstă tânără, precum şi prezenţa unei familii adoptive hiperofertante în perioada de boală, au condus la apariţia de probleme multiple la acest pacient.

Cele mai dificile probleme au fost cele psihoemoţionale, sociale, spirituale şi cele legale. Controlul simptomelor fizice, deşi multiple, a fost relativ facil pe parcursul spitalizării.

Conflict de interese: nu există
Primit: 18 decembrie 2013
Acceptat: 28 august 2014