[:en]Niţipir Cornelia (a,b), Tebeica Ana-Maria (b), Iaciu Ion-Cristian (b), Barbu Maria Alexandra (b), Radu Irina (b), Panteleimon Juliana (b), Emilescu Radu Andrei (b)
(a): MD, PhD, senior oncologist, University of Medicine and Pharmacy Carol Davila, Bucharest, Romania
(b): MD, oncologist, SUU Elias, Department of Oncology, Bucharest, Romania
Corresponding author: Niţipir Cornelia: e-mail: nitipir2003@yahoo.com
Abstract
Cancer patients eligible for nutritional support while receiving palliative care are those which have an advanced stages of the disease or are expected to die of other reasons than the tumor.
The experts in nutrition recommend oral feeding when the patient is able to swallow and chew. Nasogastric tube feeding is limited to cases in which the oral route is contraindicated.
Venous nutrition is recommended in severe cases or when it is not possible to supply nutrition via oral or nasogastric tube.
During parenteral nutrition several complications may be encountered. These may be related to the venous catheter insertion (thrombosis, pulmonary embolism, hydro-pneumatic hematotorax, sepsis), electrolyte disturbances (hypokalemia), metabolic disorders (hypercalcemia, hypoglycemia, hyperosmolar coma), and hepatic dysfunction (steatosis, cholestasis, sludge bile).
Anorexia and cachexia are describe to occur frequently in patients with advanced neoplastic disease and are associated with fatigue, loss of appetite, early satiety, aversion to food and weight loss, known as ‘Wasting Syndrome “. These patients usually have a short survival time, do not respond to chemotherapy and they manifested increased toxicity to this.
The complexity of the palliative treatment of patients with cancer is an ongoing challenge especially for oncologists. Guided or inspired by the Hippocratic Oath, they should struggle to defend the concept of dignity of the human being, regardless their personal or social position.
Key words: anorexia, cachexia, parenteral nutrition, enteral nutrition, cancer
[:ro]Dr Nițipir Cornelia (a,b), Dr Tebeica Ana-Maria (b), Dr Iaciu Ion-Cristian (b), Dr Barbu Maria Alexandra (b), Dr Radu Irina (b), Dr Pantelimon Iuliana (b), Dr Emilescu Radu Andrei (b)
(a): medic primar oncologie, doctor în stiințe medicale, UMF Carol Davila, București, România
(b): medic oncologie, SUU Elias, Secția Oncologie, București, România
Autorul corespondent: Niţipir Cornelia: e-mail: nitipir2003@yahoo.com
Rezumat
Pacienții eligibili pentru acordarea suportului nutrițional, care se află în stadii avansate de boală, sunt cei la care se anticipează potențialul de exitus din alte motive decât datorită tumorii.
Experții nutriționiști recomandă alimentarea pe cale orală atunci când pacientul este capabil să înghită și să mestece, iar montarea sondei nazogastrice este limitată la cazurile în care este compromisă calea orală.
Cazurile grave beneficiază de alimentarea pe cale venoasă când nu sunt disponibile alimentarea orală sau alimentarea prin intermediul sondei nazogastrice.
Pe parcursul nutriției parenterale pot fi întâlnite și complicații. Acestea pot fi legate atât inserția venoasă a cateterului (tromboza, trombembolism pulmonar, pneumo-hidro-hematotorax, sepsis), de tulburări electrolitice (hipopotasemie), tulburări metabolice (hipercalcemie, hipoglicemie, comă hiperosmolara), disfuncția hepatica (steatoză, colestază, sludge biliar).
Anorexia și cașexia asociate cu astenia, inapetență, sațietatea precoce, aversia de alimente și scăderea ponderală, descriu la mulți pacienți cu boală neoplazica avansată, binecunoscutul ‘’wasting syndrome”. Aceștia supraviețuiesc un timp scurt de obicei, nu răspund la citostatice și manifestă toxicitate crescută la acestea.
Pentru medicii oncologi complexitatea tratamentului paliativ al pacienților cu cancer este o provocare continuă. Îndrumați sau inspirați de către jurământul hipocratic, poate în neconcordanță cu realitatea din zilele noastre, ei pot luptă în apărarea conceptului de demnitate a ființei umane în față acestei boli, indiferent de condiția personală sau poziția socială.
Cuvinte cheie: anorexie, cașexie, nutriție parenterală, nutriție enterală, cancer
Introducere
Pacienții eligibili pentru acordarea suportului nutrițional, care se află în stadii avansate de boală, sunt cei la care se anticipează potențialul de exitus din alte motive decât datorită tumorii. Experții nutriționiști recomanda alimentarea pe cale orală atunci când pacientul este capabil să înghită și să mestece, iar montarea sondei nazogastrice este limitată la cazurile în care este compromisă calea orală.
Cazurile grave beneficiază de alimentarea pe cale venoasă când nu sunt disponibile alimentarea orală sau alimentarea prin intermediul sondei nazogastrice.
Necesități energetice. Indicațiile nutriției enterale și parenterale. Complicații
Necesitățile energetice se încadrează între 25-30kcal/kg/zi, cele proteice fiind de cel puțin 1.5g/kg/zi. Densitatea calorică mare de 2kcal/ml din anumite formule poate fi indicată, în special cele cu conținut de omega 3 pentru efectul lor în refacerea masei musculare.
Indicațiile nutriției enterale sunt:
– Profilaxia și terapia malnutriției;
– Diminuarea efectelor tratamentului anti- tumoral;
– Îmbunătățirea calității vieții;
– Este necesară când se anticipează că pacientul nu va putea mânca mai mult de 7 zile.
Randamentul alimentării orale și enterale comparativ celei parenterale aduce pacientului suportul funcției imune dată de tractul intestinal cât și funcția de barieră a acestuia, și activitatea enzimatică.
Indicațiile nutriției parenterale sunt:
– Dacă nutriția enterală este deficitară;
– Supraviețuirea estimată în progresia bolii este de 2-3 luni;
– Se așteaptă optimizarea statusului de performanță.
Necesarul de substanțe și formule pentru nutriție parenterală sunt redate în tabelul 1.
Tabel 1- Formule pentru Nutriție Parenterală (NP)
Pe parcursul nutriției parenterale pot fi întâlnite și complicații. Acestea pot fi legate atât inserția venoasă a cateterului (tromboza, trombembolism pulmonar, pneumo-hidro-hematotorax, sepsis), de tulburări electrolitice (hipopotasemie), tulburări metabolice (hipercalcemie, hipoglicemie, comă hiperosmolara), disfuncția hepatică (steatoză, colestază, sludge biliar).
Markerii inflamatori observați în anorexie și cașexie sunt citokinele, hormonii catabolici, substanțele produse de tumoră precum Factorul Mobilizator Lipidic (LMF) și Factor Inductor de Proteoliză (PIF). Totodată citokinele responsabile de răspunsul inflamator, stau și la bază neputinței pacienților de a câștiga din masă musculară pierdută.
Alterările metabolice prezente includ diselectrolitemii prin sindromul de liză tumorală (hiperpotasemie, hiperfosfatemie, hipocalcemie) și de asemenea prin inducția postchimioterapie (hiponatremie, hipomagnezemie, hipofosfatemie).
Anorexia și cașexia asociate cu astenia, inapetență, sațietatea precoce, aversia de alimente și scăderea ponderală, descriu la mulți pacienți cu boală neoplazica avansată, binecunoscutul ‘’wasting syndrome”. Aceștia supraviețuiesc un timp scurt de obicei, nu răspund la citostatice și manifestă toxicitate crescută la acestea.
În consecință pacientul va fi nevoit să facă față și presiunii exercitate de către familia care îl forțează pe acesta să se alimenteze, conflictelor care apar în privință alimentației, apare teamă înfometării, izolarea, depresia, slăbiciunea, fatigabilitatea, calitatea scăzută a vieții, pierderea plăcerii de a mânca, schimbări pe care pacienții le resimt că și pierderea demnității.
Când membrii familiei intervin în procesul de alimentare se produc o serie de greșeli întrucât aceștia se ghidează după concepții eronate precum că:
– Alimentele solide și fierbinți au o valoare nutrițională mai mare;
– Legumele și fructele vindecă boala;
– Mâncarea stimulează creșterea tumorii;
– Pacientul se înfometează deci trebuie forțat să mănânce;
– Prăjiturile și dulciurile sunt nocive;
– Gustările dintre meșe nu sunt sănătoase;
– Este sănătos să slăbești;
– Zahărul hrănește tumora;
– Consumul de carne stimulează cancerul;
– Vitaminele sunt necesare.
Simptome greu de controlat la pacientii cu cancer sunt anxietatea, depresia, dispneea, confuzia, fatigabilitatea.
Cașexia aferentă cancerului este însoțită de o serie de modificări metabolice și neuroendocrine ireversibile chiar și cu adiția de nutrienți (tabelul 2; tabelul 3).
Tabelul 2 – Modificări metabolice în cașexia neoplazică
Tabelul 3 – Cașexia vs. înfometarea
Glutamina este un aminoacid esențial utilizat preferențial că substrat al celulelor cu rată mare de diviziune, precum măduva osoasă și mucoasă intestinală, de aceea administrarea poate fi utilă la pacienți cu doze mari de chimioterpaice predispuși la mucozite. Trialurile clinice au arătat că îmbunătățește balanța nitrogenului și reduce complicațiile la pacienții care efectuează transplant de măduva osoasă.
Medicamentele care contribuie la stimularea apetitului sunt printre altele: steroizi, megestrol, mirtazapine, dronabinol, ciproheptadina, antialgice.
Hidratarea pacientului este necesară. Cu toate acestea inainte de a face o schemă de hidratare trebuie să cântărim bine argumentele pro si contra (tabelul 4).
Tabelul 4 – Hidratarea, argumente pro/contra
Legea nu separă nutriția și hidratarea de alte proceduri medicale. Trebuia avute în vedere principiile bioetice ale tratamentului paliativ: auutonomia- respectul deciziei fiecărei persoane; beneficența- a face bine fiecărei persoane (non-maleficența); justiția- a trata egal fiecare persoană.
Concluzii
Pentru medicii oncologi complexitatea tratamentului paliativ al pacienților cu cancer este o provocare continuă.
Îndrumați sau inspirați de către jurământul hipocratic, poate în neconcordanță cu realitatea din zilele noastre, ei pot luptă în apărarea conceptului de demnitate a ființei umane în față acestei boli, indiferent de condiția personală sau poziția socială.
Bibliografie
1. DeVita VT, Lawrence ThS, Rosenberg SA. Devita, Hellman & Rosenberg’s Cancer: Principles & Practice of Oncology. 9th Edition.Lippincott Williams & Wilkins.2012.
2. DeVita VT, Lawrence ThS, Rosenberg SA. Devita, Hellman & Rosenberg’s Cancer: Principles & Practice of Oncology. 8th Edition.Lippincott Williams & Wilkins.2008.
3. Halteren van H, Jatoi A. Nutrition and cancer.Wallington, Surrey:ESMO Press.2011.
4. Cancer Research UK, september 2014 [accessed on october 2014]. Available at www.cancerresearchuk.org
5. Bozetti F, Arends J, Lundholm K, Micklewright A, Zurcher G, Muscaritoli M. ESPEN Guidelines on Parenteral Nutrition: Non-surgical oncology. Clinical Nutrition 2009;(28),:445-454.
6. Huhmann MB, August DA. ASPEN Clinical Guidelines for Nutrition Support in Cancer Patients: Nutrition Screening and Assessment. Nutrition in Clinical Practice 2008; (23):182-188.
7. Ravasco P, Monteiro Grillo I, Camilo M. Cancer wasting and quality of life react to early individualized nutritional counseling. Clinical Nutrition 2007;(26):7-15.
Conflict de interese: nu există
Primit: 29 noiembrie 2014
Acceptat: 22 decembrie 2014[:]