Palliative treatment in deliriumTratamentul paliativ în delirium

Brînduşa Focşeneanu, MD, psychiatrist, Psychiatric Hospital Prof. Dr. Al. Obregia, lecturer, Titu Maiorescu University, Bucharest, Romania

Address for correspondence: e-mail: brindusa.focseneanu@yahoo.com

Abstract

Delirium remains the most common and devastating neuropsychiatric complication in patients in terminal care, although a delirium episode is reversible in up to 50% of the cases.

Delirium causes significant distress to patients and their families, and continues to be under diagnosed and undertreated. The aetiology, the early symptoms and signs of delirium and the use of delirium-specific assessment tools for routine delirium screening and monitoring in clinical practice are summarized.

The multimodal management of delirium includes no pharmacological and environment management strategies, in addition to antipsychotics and other medications. Comprehensive management should involve a multidisciplinary team. The patient’s delirium severity and response to treatment need to be monitored regularly, to prevent complications, and to reduce mortality.

Key words: delirium, palliative care

(Full text in Romanian)

Dr. Brîndușa Focșeneanu, medic specialist psihiatru, Spitalul Clinic de Psihiatrie Prof. Dr. Al. Obregia, asistent universitar, Universitatea Titu Maiorescu, Bucureşti, România

Adresa pentru corespondență: e-mail: brindusa.focseneanu@yahoo.com

Rezumat

Delirium-ul este poate cea mai frecventă și devastatoare complicație neuropsihiatrică la pacienții aflați în stadiul terminal, deși episoadele de delirium sunt reversibile în 50% dintre cazuri. Această condiție determină suferință semnificativă atât pacienților, cât și aparținătorilor și continuă să fie subdiagnosticată și insuficient tratată.

Lucrarea prezintă principalele cauze, semnele și simptomele delirium-ului, precum și instrumentele de screening și monitorizare în practica clinică. Managementul bolii include strategii nonfarmacologice și de mediu, alături de tratament farmacologic. Severitatea deliriumu-lui și răspunsul la tratament trebuie să fie atent monitorizate, pentru a preveni complicațiile și a reduce mortalitatea.

Cuvinte cheie: delirium, îngrijiri paliative

Semnificație și incidență

Delirium-ul reprezintă o tulburare a conştienţei însoţită, de obicei, de afectarea globală a funcţiilor cognitive. Este considerat, în general, o tulburare acută reversibilă, dar poate să devină ireversibil.

Prevalenţa la pacienţii spitalizaţi în secţiile de boli interne este de 10-30%. Dintre vârstnicii spitalizaţi 10-15% prezintă delirium la internare, iar 10-40% pot fi diagnosticaţi cu delirium în timpul spitalizării. 60% dintre rezidenţii căminelor în vârstă de peste 75 ani se pot afla în delirium în orice moment. 25% dintre pacienţii spitalizaţi cu cancer şi 30-40% dintre cei cu SIDA prezintă delirium în cursul spitalizării. Frecvența delirium-ului crește la 88% la pacienții terminali (crește cu apropierea morții) (1).

Delirium-ul este asociat cu o morbiditate şi o mortalitate semnificative, crește durata spitalizării și riscul de producere al căderilor cu consecințe de durată (2,3). Delirium-ul este adesea subdiagnosticat în 22-50% din cazuri, mai ales dacă este hipoactiv, asociază demență preexistentă, pacientul este vârstnic și în prezența deficitelor senzoriale.

Cauze

Delirium-ul poate fi considerat calea finală comună a oricărei insulte cerebrale. Se consideră că delirium-ul implică disfuncţia formaţiunii reticulate şi a transmisiei acetilcolinice.

Se diferenţiază pe baza etiologiei (tabelul 1) în:
1. delirium datorat unei condiţii medicale generale;
2. delirium indus de o substanţă (intoxicaţie, sevraj, inclusiv efectele adverse ale unui medicament);
3. delirium datorat unor etiologii multiple.

 

Tabelul 1. Cauze de delirium

 

Se descriu 3 tipuri de delirium în funcţie de nivelul de conştienţă:
1. Delirium hiperactiv (agitat) – sevraj la alcool; intoxicaţia cu amfetamine, phencyclidină sau dietilamida acidului lisergic
2. Delirium hipoactiv (apatic) – encefalopatie hepatică şi hipercapnie; este dificil de identificat
3. Delirium mixt (sedare diurnă şi agitaţie nocturnă cu probleme de comportament).

Modalitatea consultului

Consultul se poate realiza fie la domiciliul pacientului, fie într-o unitate de urgență, fie în cadrul unei unități spitalicești psihiatrice.

Pentru că 50% din cazuri sut reversibile este deosebit de importanta diagnosticarea și elucidarea cauzei precipitante.

Diagnostic

Diagnosticul pozitiv se pune clinic, pe baza semnelor şi simptomelor ce constituie criterii DSM-IV-TR:
– conştienţă alterată cu hiperactivare sau hipoactivare;
– dezorientare;
– scăderea capacităţii de focalizare, menţinere sau comutare a atenţiei;
– afectarea memoriei;
– perturbarea vorbirii sau a limbajului vorbit sau scris (dizartrie, disnomie, disgrafie, afazie, vorbire divagantă sau incoerentă);
– tulburări de percepţie cu halucinaţii vizuale, auditive şi tactile;
– labilitate emoţională severă, depresie, anxietate;
– inversarea ritmului nictemeral sau somn fragmentat;
– comportament inadecvat, impulsiv, iraţional sau violent;
– semne neurologice (incoordonare, disfazie, tremor, asterixis, ataxie, apraxie) (1).

Tulburarea se dezvoltă pe parcursul unei perioade scurte de timp (ore, zile) şi tinde să fluctueze pe parcursul zilei.

Istoricul, examentul somatic sau datele de laborator furnizează dovezi ale legăturii fiziologice directe cu o condiţie medicală generală, intoxicaţie/ sevraj de o substanţă, uzul unui medicament.

Investigații paraclinice utile: hemoleucograma, electroliți, creatinină, calciu, albumină, glicemie, probe hepatice, saturația în oxigen, urocultură, radiografie cardio-pulmonară, CT cerebral, EEG.

Diagnosticul diferențial

Este importantă diferenţierea clinică a delirium-ului şi demenţei (1) ( tabelul 2). Se vor utiliza instrumente de screening pentru deficitele cognitive: MMSE (Mini Mental State Examination).

 

Tabelul 2. Diferenţierea clinică a delirium-ului şi demenţei

Delirium Demenţă
Acut Cronic
Debut rapid Debut insiduos (de obicei)
Durată de zile/săptămâni Durată de luni-ani
Evoluție fluctuantă Evoluție cronic progresivă
Conștiență fluctuantă Conștiență normală
Orientare afectată cel puțin periodic Orientare inițial intactă
Afect anxios, iritabil Afect labil, dar de obicei neanxios
Gândire adesea perturbată Gândire descrescută cantitativ
Memoria recentă intens afectată Memoria recentă și cea pe termen lung afectate
Frecvent halucinații (în special vizuale) Mai puțin frecvente halucinații (cu excepția celor vesperale)
Inhibiție sau/ și agitație psihomotorie Funcție psihomotorie intactă
Ciclu somn-veghe perturbat Ciclu somn-veghe mai puțin perturbat
Atenție și prezență în mediu puternic afectate Atenție și prezență în mediu mai puțin afectate
Adesea reversibil Majoritatea ireversibile

 

Delirium-ul, forma hipoactivă, trebuie diferențiat şi de depresia cu elemente psihotice, în cea din urmă fiind absente fluctuațiile stării de conştiență.

Dar MMSE evaluează doar perturbările cognitive, de aceea, pentru a evalua amploarea tulburărilor de percepție, ideația delirantă, perturbările psihomotorii și alte trăsătui de delirium, se vor utiliza:
– Confussion Assessment Method (CAM) – nu poate însă fi utilă în monitorizarea pacientului cu delirium, pentru că nu cuantifică severitatea simptomatologiei de delirium
– Memorial Delirium Assessment Scale (MDAS) – măsoară severitatea delirium-ului
– Nursing Delirium Screening Scale (NuDESC), derivată din Confusion Rating Scale – utilă în monitorizarea pacienților cu delirium.

Planul terapeutic

Identificarea și tratarea cauzelor subiacente reversibile: tablou clinic, istoric medical, pattern de uz de substanțe, istoric medicamentos, date paraclinice.

Prevenția presupune:
– Regim igieno-dietetic corespunzător;
– Combaterea retenției urinare și a constipației severe care accentuează agitația;
– Corectarea anomaliilor metabolice: hidratere corectă, restabilirea echilibrului hidro-electrolitic;
– Evitarea medicației care determină instalarea delirium-ului;
– Menținerea orientării temporale (calendar, ceas, discuții despre zi, lună, anotimp);
– Mobilizare în timpul spitalizării;
– Abordări nonfarmacologice ale tulburărilor de somn și ale anxietății;
– Dispozitive de corectare a deficitelor senzoriale (ochelari, proteze auditive);
– Managementul corect al durerii;
– Mediu fără zgomote;
– Prezența și educarea familiei;

La pacienții terminali cauzele reversibile obișnuite sunt toxicitatea medicamentoasă, infecția, hipotensiunea, hipoxia, hipoglicemia, hiponatremia, hipercalcemia, sevrajul la alcool/ sedative și deprivarea de somn.

Tratament simptomatic:
1. Non-farmacologic: optimizare mediu senzorial extern, în funcție de pacient (stimuli descrescuți pentru cei cu delirium hiperactiv și creșterea adecvată a stimulării pentru cei cu delirium hipoactiv), asigurarea unui mediu calm, liniștit, evitarea întunericului (lumină de intensitate redusă), mediu familiar (fotografii, obiecte favorite), se permite rudelor/ prietenilor să stea lângă pacient, reorientare blândă, informarea pacientului, oferirea de repere (ceas, calendar, lumină de veghe), informarea tuturor celor implicați în îngrijire.

2. Farmacologic:
Benzodiazepine – utile în tratarea delirium-ului ce complică sevrajul la alcool/ sedative (lorazepam 0,5-2 mg/zi p.o., i.m., i.v.; midazolam 0.4-4 mg/oră s.c. continuu sau i.v.lent în agitația foarte severă, 30-100 mg/zi p.o., i.m., i.v.) de linie 2 în tratarea agitației severe rezistente la antipsihotice; sunt de evitat pentru că pot determina alterarea paradoxală a stărilor confuzive.
Antipsihotice – agenți farmacologici de primă linie:

a) Haloperidol – profil de efecte adverse favorabil, metaboliți activi puțini, risc mic de sedare și hipotensiune. Doza inițială 0.5 – 1 mg p.o, i.v., i.m.; se crește cu 2 – 5 mg la fiecare oră până se atinge doza terapeutică necesară (maxim 20-30 mg/zi, cu monitorizarea efctelor secundare), ulterior fiind administrat în 2-3 prize zilnic. Administrarea i.v. determină mai puține efecte extrapiramidale decât administrarea orală (4).
În agitație: 1 mg la 8-12 ore, cu doze suplimentare de 1 mg la 1 oră; în agitația cu halucinații severe: 2 mg la 6-8 ore cu doze suplimentare de 2 mg la 1 oră.

b) Alte antipsihotice clasice:
clorpromazina 12,5-50 mg/zi p.o., i.m., i.v. (utilă mai ales la pacienții muribunzi la care sedarea este de dorit, mai ales în cazul delirium-ului terminal);
levomepromazina 6,25-12,5 mg p.o., s.c. la 8-12 ore, cu doze suplimentare de 6,25-12,5 mg la 1 oră pentru agitație sau halucinații.

c) Antipsihotice atipice:
olanzapina – inițial 5 mg/zi p.o., după o săptămâna doza se crește la 10-20 mg/zi p.o.; se poate administra i.m. 2,5-5 mg (vârstnici) sau 7,5-10 mg (adulți) cu repetarea dozei la interval de minim 2 ore, până la 3 administrări pe zi, în doză maximă de 20 mg/zi, maxim 3 zile consecutiv;
quetiapina 25 mg-300 mg/zi, p.o., forma IR (instant released) este cea mai sedativă, fiind utilă în tratarea delirium-ului agitat la pacientul terminal;
risperidona 0,5-1 mg la 12 ore, p.o. (5)

Delirium agitat refractar

Necesită utilizarea unor medicamente cu potențial sedativ mai mare pentru ameliorarea simptomelor (6). Sedarea paliativă a fost definită ca utilizarea de sedative cu scopul de a reduce conștientizarea simptomelor refractare și intractabile în stadiile terminale, când alte intervenții au eșuat (7). Titrarea adecvată a sedării paliative este o intervenție acceptabilă din punct de vedere etic și legal, cu scopul reducerii suferinței, nu al grăbirii exitusului.

Medicamentele utilizate pentru sedarea paliativă sunt midazolam, lorazepam, fenobarbital, propofol și levomepromazină (8-11), nu înainte de consultarea unui specialist în îngrijiri paliative (7).

Complicații

Frecvent acest sindrom se asociază cu pneumonie, ulcere de decubit, declin funcțional și risc de plasament instituțional crescut, mortalitate crescută.

Bibliografie

1. DSM-IV-TR: Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. 4th ed. Text Revision, Washington, DC: American Psychiatric Association; 2000.
2. Siddiqi N, House AO, Holmes J. Occurrence and outcome of delirium in medical in-patients: a systematic literature review. Age Ageing. 2006;35(4):350-64. Epub 2006 Apr 28.
3. Pautex S, Hermann FR, Zulian GB. Role of advance directives in palliative care units: a prospective study. Palliat Med. 2008;22(7):835-41. Epub 2008 Aug 21.
4. Menza MA, Murray GB, Holmes VF, Rafuls WA. Decreased extrapyramidal symptoms with intravenous haloperidol. J Clin Psych 1987; 48:278-280.
5. Sadock B, Sadock V. Kaplan and Sadock’s Pocket Handbook of Psychiatric Drug Treatment. 3rd Edition. Philadelphia, PA: Lippincott Williams and Williams; 2001.
6. Elsayem A, Curry Iii E, Boohene J, et al. Use of palliative sedation for intractable symptoms in the palliative care unit of a comprehensive cancer center. Support Care Cancer 2009;17:53-59.
7. de Graeff A, Dean M. Palliative sedation therapy in the last weeks of life: A literature review and recommendations for standards. J Palliat Med 2007;10:67-85. CrossRefMedline
8. Chater S, Viola R, Paterson J, et al. Sedation for intractable distress in the dying—a survey of experts. Palliat Med 1998;12:255-269.
9. Burke AL, Diamond PL, Hulbert J, et al. Terminal restlessness—its management and the role of midazolam. Med J Aust 1991;155:485-487.
10. Stirling LC, Kurowska A, Tookman A. The use of phenobarbitone in the management of agitation and seizures at the end of life. J Pain Symptom Manage 1999;17:363-368.
11. Lundström S, Zachrisson U, Fürst CJ. When nothing helps: Propofol as sedative and antiemetic in palliative cancer care. J Pain Symptom Manage 2005;30:570-577.

Conflict de interese: nu există
Primit: 31 ianuarie 2012
Acceptat: 21 decembrie 2012