Şerban Iulia Gabriela (a), Ghiulendan Resul (b), Consuela Marcaş (c)
(a): epidemiologist, psyhologist
(b): anathomopatologyst
(c): pediatrician, competence in paliative care
(a), (b), (c): Clinical Hospital for Infectious Diseases, Constanţa, Romania
Corresponding author:
Dr. Şerban Iulia Gabriela: e-mail: serbaniuliagabriela@gmail.com
Abstract
Even if enormous progress has been made in understanding the natural history of HIV infection, as well as in the development of effective antiretroviral therapies, the AIDS epidemic continues to evolve dramatically, in the last stages palliative care is needed towards death.
Anathomopathology contributes to the collection of epidemiological data. Data collection needs a multidisciplinary team. In a hospital for infectious diseases the team exists out of: infectious doctors, infectious nurses, vaccinolog, epidemiologist, laboratory virologist, immunologist, biologist, psychologist, psychiatrist, sociologist, social worker assistant, hygienist, family doctor, general practitioner, dietician, physiotherapist, specialist in palliative care, nursing, neonatologist, paediatrician, gynaecologist and obstetrician in maternity cares, midwives, pharmacists, oncologist, physio-occupational therapist, NGO representative, lawyer, judge, attorney, mediator, spiritual worker – priest, volunteers, paramedics, anestezist, surgeon, pathologist.
The data collected and analysed by such a team may contribute to understand the last stages of the disease and support palliative care with this new knowledge.
Collaboration between epidemiologist – specialist palliative care services – anathomopathologist on presentation of the HIV AIDS patients necropsy records, many of them with palliative care, contribute to a better understanding of the local phenomenon of HIV-AIDS.
Additionally, epidemiological surveillance of HIV-AIDS is certainly a major factor in the spread of HIV.
Key words: natural history, HIV – AIDS infection, collaboration between epidemiologist – specialist palliative care services – anathomopathologist
Iulia Gabriela Şerban (a), Ghiulendan Resul (b), Consuela Marcaş (c)
(a): medic primar epidemiolog, psiholog
(b): medic specialist anatomopatolog
(c): medic primar pediatrie, competenţă de îngrijiri paliative
(a), (b), (c): Spital Clinic de Boli Infecţioase Constanţa, România
Autorul corespondent:
Dr. Iulia Gabriela Şerban: e-mail: serbaniuliagabriela@gmail.com
Rezumat
Chiar dacă s-au realizat progrese enorme în înţelegerea istoriei naturale a infecţiei cu HIV, precum şi în dezvoltarea unei terapii antiretrovirale eficiente, epidemia de SIDA continuă să evolueze dramatic, în ultimele stadii implică îngrijiri paliative, evoluţia este spre deces şi efectuarea necropsiilor contribuie la colectarea de date epidemiologice importante, care pot fi analizate.
Importanţa echipei multidisciplinare într-un spital de boli infecţioase este fundamentală: medic infecţionist, asistente medicale, medic epidemiolog, vaccinolog, medic de laborator, virusolog, imunolog, biolog, psiholog, psihiatru, sociolog, asistent social, asistent igienist, medic de familie, generalist, dietetician, fizioterapeut, specialist în îngrijiri paliative, nursing, neonatolog, pediatru, ginecolog şi obstetrician în maternitate, moaşe, farmacist, oncolog, fizio – ergoterapeut, dietetician, reprezentant ONG, avocat, judecător, procuror, mediator, lucrător spiritual – preot, voluntari, paramedici, anestezist, chirurg, anatomopatolog…
Colaborarea epidemiolog – specialist îngrijiri paliative – anatomopatolog în prezentarea unor date din registrele de necropsie ale pacienţilor HIV – SIDA, mulţi dintre ei beneficiind de îngrijiri paliative, contribuie la o mai bună înţelegere a fenomenului HIV – SIDA pe plan local.
Supravegherea epidemiologică a fenomenului HIV – SIDA reprezintă cu certitudine un element fundamental de monitorizare a răspândirii infecţiei HIV.
Cuvinte cheie: istoria naturală, infecţia HIV – SIDA, colaborarea epidemiolog – specialist îngrijiri paliative – anatomopatolog
Introducere
Motto:
“…Încercând să găsesc conexiuni, încercând să înţeleg ce cauzează îmbolnăvirea, ce produce vindecarea. Încercând să tămăduiesc…Erau atâtea de tămăduit – SIDA, foamete, cancer, crize, oraşe supraaglomerate. Elementul uman pornit împotriva lui însuşi, împotriva vecinilor, puterea în mâinile copiilor supradotaţi. Zei falşi. Identificări false…
…Uitarea a acoperit astfel planeta. Era o epidemie atât de răspândită, atât de completă încât aproape toţi au uitat că uitaseră. Aceasta era SIDA la nivel fizic, un sindrom în care semnale autonome se interpuneau în AND printr-un sistem viral care făcea posibil ca oamenii să – şi distrugă corpurile într-un ritm accelerat, nemairecunoscându-se pe ei înşişi ca Ei înşişi, deoarece se instala o comandă iminentă de distrugere autoimunitară.
Dar mai exista şi o altă formă de SIDA. Aceasta era Suprimarea Auto – Instalată a Divinului, prin care oamenii încetau să se vadă pe ei înşişi ca Fiinţe Spirituale, uitau totul despre Divinitate şi se împărţeau în exponenţi ai diferitelor culte, puncte de vedere şi secte suprimându-se reciproc în numele Domnului…”
Carlos Warter – doctor în medicină, doctor în filosofie, psihoterapeut, scriitor, Mesager de Pace al Naţiunilor Unite 1987, Premiul Pax Mundi 1989 al Academiei Diplomatice Dag Hamerskjold, Suedia – “Amintirile sufletului” (“The Soul Remembers”, 1992), Editura Sagittarius, Iaşi, 1994, Colecţia Argo.
Infectia HIV – SIDA are un mare impact asupra lumii civilizate, este o problemă majoră şi “delicată” de sănătate publică – dificultate psihologică de percepţie individuală şi sociologică de percepţie colectivă. Se aşteaptă răspunsuri la întrebări…! Infectia HIV – SIDA a îngenuncheat o întreagă lume. Graniţele fenomenului medical au fost depăşite – în prezent există implicaţii majore psiho – socio – economice (1).
Infecţia HIV şi evoluţia ei pânã la stadiul de SIDA au dobândit o importanţã mondialã prin aspectele medicale pe care le antreneazã, numãrul din ce în ce mai mare al pacienţilor diagnosticaţi cu HIV. Infecţia HIV-SIDA este, în mod real, o pandemie cu cazuri raportate pe fiecare continent. În SUA, studiile aratã cã raportarea cazurilor de SIDA se face în aproximativ 90% din cazuri. Pe glob însã, cazurile de SIDA raportate subestimeazã serios incidenţa realã, datoritã mecanismelor incomplete de raportare disponibile şi a lipsei facilitãţilor de diagnostic şi urmãrire a cazurilor.
În fiecare zi se produc 14.000 de noi infecţii. În fiecare zi SIDA ia tributul de 7.000 de vieţi. Stigmatizarea şi discriminarea sunt obstacolele majore în prevenirea şi îngrijirea eficientã a cazurilor de HIV-SIDA.
Importanţa naţională a epidemiei HIV – SIDA implică experţii, specialiştii, fundaţiile, societatea… Epidemia pediatrică a şocat întreaga lume ! Există variante epidemiologice diverse ! În 2008 sub 2 % din români s-au testat HIV. Importanţa locală a epidemiei HIV – SIDA – Judeţul Constanţa – …planează semne de întrebare …4 cazuri noi lunar în Constanţa sunt raportate în 2010.
Obiective
Am pornit de la întrebarea: “Ce date există, ce date nu există ?”
Ne dorim o contribuţie personală semnificativă la evidenţierea principalelor aspecte ale istoriei naturale a infecţiei HIV SIDA locale, cunoaşterea şi combaterea locală a fenomenului HIV – SIDA – accesibilitate la tratamentul antiretroviral, aderenţă la terapie, îngrijiri paliative, profilaxie, consiliere psihologică, psihoterapie, date epidemiologice în registrele de necropsie…
Metodologie
Investigaţia retrospectivă efectuată a utilizat ca surse de informaţii volume beletristice publicate, reviste cu analize sociopsihologice, ziare naţionale şi internaţionale, site –uri Internet., prezentări susţinute cu ocazia simpozioanelor şi cursurilor, publicaţii de specialitate – “Therapeutics, Pharmacology and Clinical Toxicology”.
Rezultate
Fenomenul HIV/SIDA este studiat de psihologi, sociologi, filosofi. Actual se efectuează consiliere pre şi post testare HIV, planning familial, evaluare şi profil psihologic, psihoterapie cognitiv comportamentală pentru anxietate, imagine de sine, depresie, fobii, stres, atac de panică, criză, izolare socială, obsesii, culpă, autoînvinovăţire, pierdere, traumă, tulburare de stres posttraumatic, tulburare obsesiv compulsivă, self esteem, reacţii de adaptare, abuz de substanţe – comportamente adictive, suicid, reacţie catastrofală, respectându-se confidenţialitatea, sunt abordate concepte precum anonimatul, stigma, discriminarea, statutul social, conduitele de risc, mecanismele de apărare, elementele de legislaţie, prin tehnici de psihosexologie, tanatopsihologie, psihoterapie dinamică, experienţială, gândire pozitivă, terapii individuale sau de grup (familie, cuplu) suportive, psihoeducaţie, conectarea cu resursele comunitare – sociale, juridice, medicale, spirituale, nutriţionale, biblioterapie, sacroterapie, pedagogia reuşitei, terapia prin joc, sand – play, ergoterapie, optimizare, hipnoză, psihoterapie sistemică, psihanaliză, intervenţie motivaţională, grupuri Balint, training al specialiştilor, evaluare contratransfer, formare continuă….
Este accesat modelul medico – educativ. Un loc important în evaluarea gradului şi cauzelor de non-complianţă revine psihologilor, a căror intervenţie – consult şi sfat psihologic repetat – poate fi esenţială în descoperirea riscului de nonaderenţă la tratament şi în diminuarea acestui tip comportamental. Natura cronică a evoluţiei bolii HIV şi povara apăsătoare a morbidităţii HIV corelată cu toxicitatea tratamentului sunt noi provocări în îngrijirea pacienţilor pe termen lung. Incertitudinile privind prognosticul, promisiunile şi limitările noilor terapii au determinat decizii complexe şi derutante referitoare la aspecte privind sfârşitul vieţii, comparativ cu perioada în care evoluţia bolii era uniformă şi previzibilă. Rolul specialistului cu competenţă în îngrijiri paliative, secondat de psiholog, este fundamental.
Membrii familiei, prietenii, partenerii se confruntă cu teama de contagiune, doliul anticipat, ruşinea, neputinţa, incertitudinea viitorului, frustrarea generată de sistemul medical, stres interpersonal, culpabilitatea supravieţuitorului în cupluri serodiscordante.
Medicii sunt supuşi dependenţei de muncă – workaholic, sindromului de burn out, dificultăţilor relaţionale şi emoţionale.
Specifice serviciilor medicale sunt evaluarea profilului psihologic şi a sănătăţii mintale (encefalopatia HIV – SIDA), consilierea pre şi post testare, aderenţa la terapia antiretrovirală, “pill burden” – confort în administrare, complianţa, îngrijiri paliative.
Copiii seropozitivi pot fi neglijaţi, separaţi parental, recuperaţi prin terapie prin desen, adulţii HIV – SIDA hărţuiţi moral în viaţa profesională, manipulaţi.
Sunt recunoscute studiile clinice terapeutice în HIV (2,3):
– MOS ( Medical Outcomes Study) – HIV – scorurile pentru sănătatea psihică, starea generală de sănătate, afectarea şi creşterea calităţii vieţii.
– Toro 1 şi 2 – Relaţia între calitatea vieţii şi nivelul viral la 48 săptămâni.
– Open Mind – Percepţiile pacienţilor HIV – SIDA privind terapia injectabilă.
Analize sociopsihologice s-au realizat din primele momente. Un studiu efectuat în liceele din Iaşi, în 2001, 775 subiecţi elevi, investiga necesitatea testării HIV în viziunea adolescenţilor (4).
În Constanţa s-au efectuat studii psihologice privind aderenţa la terapia cu Kaletra – 6 grupuri studiu – 2009.
Un alt studiu efectuat în 2009 la Spitalul de Boli Infecţioase Constanţa, 120 subiecţi-pacienţi aflaţi în departamentul de îngrijiri paliative, a avut drept obiectiv analiza unor aspecte care contribuie în mod direct la asigurarea unei îngrijiri complexe a pacienţilor (comorbidităţi, mod de abordare, tratamentul ARV şi efectele secundare, prevalenţa simptomelor în stadiile avansate ale infecţiei HIV, potenţiale beneficii şi riscuri datorate HAART în etapele SIDA).
Din totalul pacienţilor internaţi mai mult de 50 % au primit atât tratament ARV cât şi tramament opioid de treapta a doua şi a treia; 20 % au refuzat tratamentul ARV, din cauza efectelor secundare. Un procent de 2 % dintre cei aflaţi în stadii foarte avansate au primit în ultimele 7 zile de viaţă tratament ARV + opioid şi simptomatic. Dintre pacienţii care au primit tratament opioid de treapta a treia, 80 % au fost diagnosticaţi cu limfoame în stadii în care chimioterapia oncologică era depaşită.
Prevalenţa simptomelor în stadiile avansate ale infecţiei HIV: fatigabilitate – 85 % din cazuri, durere –76 %, greaţă şi vărsături –56 %, depresie – 40 %, dispnee –34 %. Potenţiale beneficii ale terapiei antiretrovirale înalt active (HAART) în stadiile finale ale bolii HIV: atenuarea simptomelor posibil asociate cu niveluri virale mari – 68 % cazuri, efect terapeutic continuu, chiar dacă atenuat – 23 %, beneficii psihologice şi emoţionale ale terapiei continue de „combatere a bolii”-14 %.
Potenţiale riscuri: toxicitate cumulativă generată de numeroase medicamente în contextul eşecului terapeutic – la 11 pacienţi, diminuarea calităţii vieţii ca urmare a cerinţelor impuse de schemele terapeutice -1 pacient, confuzie terapeutică (folosirea unei terapii pe termen lung la un pacient pe moarte) la 4 pacienţi, deturnarea atenţiei de la aspecte privind sfârşitul vieţii şi îngrijire paliativă, la aderenţa la terapie şi monitorizare – la 6 pacienţi. Dilema cu privire la continuarea terapiei antiretrovirale la un pacient în fază terminală cu neoplasm pulmonar sau insuficienţă hepatică poate fi soluţionată. În aceste situaţii, terapia antiretrovială nu va avea un folos vizibil şi probabil va aduce mai multă confuzie terapeutică pacientului pe moarte şi la care se continuă terapia agresivă (5).
În 2011, 9 pacienţi HIV – SIDA (care necesită îngrijiri paliative) din Spitalul de Boli Infecţioase Constanţa au călătorit în Vestul Europei. Înainte de călătorie au necesitat consultanţă de îngrijiri paliative şi tratament. In condiţiile in care migraţia populaţiei infectate HIV a devenit o realitate şi în ţara noastră îngrijirile paliative au răspuns cerinţelor acestei categorii de pacienţi. Dintre cei 9 pacienţi care au călătorit: 4 au primit tratament cu opioid de gradul 2 pe scara VAS, iar 5 analgetic de gradul 1. 3 pacienţi au primit tratament antidepresiv din categoria inhibitorilor selectivi de recaptare a serotoninei. 2 pacienţi au prezentat ca boli asociate insuficienţa cardiacă congestivă impunându-se tratament cu: 1 inhibitor de enzimă de conversie a angiotensinei; 2 beta-blocant; 3 diuretic; opioid-dihidrocodeină. (Marcas Consuela, Serban Iulia Gabriela , Spital Clinic de Boli Infectioase Constanta, Calatoria, echipa d eingrijir paliative si pacientul temrinal HIV-SIDA. Therapeutics, Pharmacology and Clinical Toxicology, Vol XV, Supplement III, November 2011, pag. 31, Zilele Ştiinţifice ale Institutului Naţional de Boli Infecţioase “Prof. Dr. Matei Balş” – 9-12 Noiembrie 2011)
Concluzii
1. HIV – SIDA este o boală cronică, care se tratează şi în ultimele stadii implică îngrijiri paliative.
Consilierea psihologică este esenţială:
– Aderenţa la tratamentul antiretroviral joacã un rol crucial în succesul terapeutic. Aderenţa insuficientã este cauza majorã a nivelului medicamentos sub-terapeutic, selecţia rezistenţei şi eşecului terapeutic. Nivelul aderenţei reprezintã un prognostic nu numai pentru evoluţia parametrilor de laborator, dar şi pentru frecvenţa spitalizãrilor şi mortalitate. Aderenţa influenţeazã direct evoluţia clinicã şi, chiar în condiţiile unei diagnosticãri întârziate, tratamentul poate fi eficient dacã este menţinutã o aderenţã excelentã. Îmbunãtãţirea aderenţei se face prin informarea şi motivarea pacientului, acompaniate de educare în sensul ameliorãrii comportamentului de administrare a medicaţiei, pentru un management de succes al schemelor terapeutice complexe. Informaţiile oferite pacientului vor fi cele legate de virus, beneficiile şi riscurile tratamentului, schema actualã de tratament, instrucţiuni specifice pentru pregãtirea dozei. Consecinţele non-aderenţei sunt importante în influenţarea nefavorabilã a terapiei.
– Motivaţia este definitã ca toate variabilele care încurajeazã sau descurajeazã aderenţa. Acestea pot include atitudini şi prejudecãţi despre tratamentul HIV sau o medicaţie specificã, suport social, gradul de încredere în personalul medical, statusul psihologic al pacientului şi prezenţa altor prioritãţi din viaţa pacientului, cum ar fi nevoia financiarã pentru asigurarea hranei, locuinţei sau şcolarizãrii. Confuziile sau concepţiile greşite privind etiologia SIDA pot anula eforturile de iniţiere şi menţinere a terapiei. La pacienţii asimptomatici, aderenţa este afectatã negativ de cursul terapeutic lung şi lipsa unei relaţii directe între efectul medicamentelor şi ameliorarea simptomelor. Lipsa confidenţialitãţii, teama dezvãluirii diagnosticului, stigmatizarea, pierderea locului de muncã, teama de respingere şi prejudiciul social asociat infecţiei cu HIV-SIDA pot abate pacientul de la menţinerea unei scheme antiretrovirale. Pacientul trebuie sã fie învãţat sã-şi organizeze activitãţile zilnice ţinând cont de administrarea pastilelor; sã-şi identifice metode de a-şi reaminti dozele; metode de a-şi lua medicamentele într-o manierã confidenţialã, dacã aceasta este doritã; sã-şi recunoascã reacţiile adverse şi sã dezvolte un mecanism de apãrare, sã-şi planifice în avans plecãrile de acasã, schimbãrile rutinei şi periodicitatea refacerii stocului de medicamente.
– Accentul este focusat pe schimbarea evolutivă şi revolutivă socială, transformarea manifestă, valorificarea prezentului, procese de dezvoltare şi facilitare, reconstrucţie, atitudine suportivă şi intervenţionistă, controlul situaţiei de criză, dezvoltarea de noi modalităţi profunde de surmontare şi resoluţie a dificultăţilor, clarificări complexe, reînvăţări active, într-o atmosferă nondirectivă, colaborativă, prin corectarea automatismelor mentale, îmbunătăţirea comunicării, eficienţei optime în activitate, ameliorarea atenţiei, memoriei, echilibrului emoţional, randamentului în activitate, autocontrolului, creşterii rezistenţei psihice generale, maximizarea performanţelor, survival, autoperfecţionare, eliminarea atitudinii de eşec. Sunt realizate exerciţii de relaxare, gimnastică respiratorie, autohipnoză, autoprogramare mentală, restructurare cognitivă – metoda raţional emotivă şi modelul centrat pe client, psihoterapie asertivă şi sugestivă, tehnici combinate de autoreglare psihică, orientare permisivă.
– Factorii de acţiune angrenaţi sunt reglarea comportamentului, controlul efortului, înfruntarea temerilor, asumarea riscurilor, modelaj, antrenament, confruntarea cu realitatea, trăirea succesului, perlaborarea.
– Factorii de învăţare implicaţi sunt sfaturile, asimilarea experienţelor problematice, modificarea expectanţelor, învăţarea cognitivă, experienţa efectivă corectivă, explorarea cadrului de referinţă intern, retroacţiunea, justificarea, priza de conştiinţă, trăirea afectivă.
– Factorii de susţinere sunt reprezentaţi de catharsis, atenuarea sentimentului de singurătate, relaţia pozitivă, securizarea, descărcarea tensiunii, alianţa terapeutică, structurarea într-o atmosferă de căldură, respect, empatie, acceptarea autenticităţii, încredere.
2. Evoluţia spre deces şi efectuarea necropsiilor contribuie la colectarea de date epidemiologice importante, care pot fi analizate.
3. Colaborarea epidemiolog – anatomopatolog poate fi esenţială în prezentarea unor date din registrele de necropsie ale pacienţilor HIV – SIDA (Registrul decese, Registru necropsie copii, Registru necropsie adulţi ).
4. Importanţa echipei multidisciplinare într-un spital de boli infecţioase este fundamentală.
5. Este de accentuat rolul informării populaţiei, inclusiv prin învăţământ şi familie, mass – media.
6. Se impune reconsiderarea rolului epidemiologului – clinician al colectivităţii – privind strategiile de prevenire a infecţiei HIV şi de reducere a riscului de transmitere HIV – SIDA.
OMS promovează o strategie cuprinzătoare de prevenţie a infecţiei HIV la copii şi sugari, printr-o abordare în patru direcţii:
– prevenţia primară a infecţiei HIV – în general
– prevenţia sarcinilor nedorite în rândul femeilor infectate HIV
– prevenţia transmiterii infecţiei HIV de la mama la făt – tratament, îngrijire şi suport pentru mamele infectate HIV şi familiile lor.
Un număr mare de femei infectate HIV devin gravide, copiii lor sunt expuşi infecţiei “in utero” şi în timpul naşterii, al alăptării. În absenţa oricărei intervenţii, riscul transmiterii HIV de la mamă la făt este de 15-30 % pentru femeile ce nu alăptează; procentele cresc la 20-45 % pentru copiii alimentaţi natural. Există mijloace practice de reducere a riscului de transmitere materno-fetală a infecţiei HIV.
Intervenţiile efective includ profilaxia ARV în timpul sarcinii, naşterii şi primelor săptămâni de viaţă, intervenţii obstetricale – cezariană programată, evitarea alăptării. Studiile clinice au demonstrat eficienţa profilaxiei ARV şi a intervenţiei cezariene. AZT administrat precoce în sarcină, în timpul travaliului şi postpartum la mamă şi copil a redus transmiterea verticală de la 25,5 % la 8,3 % în populaţiile ce nu alăptează. La perechile mamă-copil care au primit terapii combinate ce au inclus un IP, rata transmiterii a scăzut la 0,1-1,3 %. Rolul protectiv al naşterii prin cezariană a fost demonstrat (intervenţie efectuată la 38 săptămâni de sarcină).
OMS recomandă alimentaţia artificială în locul celei naturale atunci când este acceptabilă, fezabilă, sigură şi poate fi susţinută material. În caz contrar, alimentaţia naturală este recomandată în cursul primelor luni de viaţă şi trebuie întreruptă imediat ce poate fi înlocuită cu cea artificială (6).
7. Se impune reconsiderarea rolului specialistului în îngrijiri paliative – clinician expert. Se impune reconsiderarea rolului anatomopatologului – diagnostic de certitudine.
Bibliografie
1. Rugină S. Supravegherea şi controlul infecţiei HIV SIDA în România. Optimism 2005;2:1.
2. Raport Primul Forum Naţional HIV – SIDA. Sibiu. 31 octombrie – 1 noiembrie 2008.
3. Curs de psihologie clinică. Aderenţa la terapia ARV – o barieră psihologică ce poate fi învinsă. Modalităţi de abordare şi combatere a barierelor la terapia injectabilă. Asistenţa psihologică a pacienţilor HIV. Fuzeon – enfuvirtide. Centrul Clinic de Excelenţă:Constanţa.15 octombrie 2009.
4. Viaţa Medicală (colecţie) 2001.
5. Marcas C, Cambrea SC, Ilie M, Rugina S, Dumea E, Basca E et all. Tendinte noi in abordarea pacientilor HIV. Depasirea falsei dihotomii ”Tratament curatic versus ingrijir paliative”. Poster Congresul Naţional HIV – SIDA. Ediţia a – V-a, Bucureşti. 27 – 29 mai 2010.
6. http://www.cnlas.ro/date-statistice.html. CNLAS. Compartimentul pentru monitorizarea şi evaluarea infecţiei HIV – SIDA în România. Comisia Naţională de Luptă Anti-SIDA, “Manualul pentru Îngrijirea copilului infectat HIV”.
Conflict de interese: nu există
Primit: 13 septembrie 2012
Acceptat: 25 septembrie 2012