[:en]Boteanu Miriam Emanuela, MD, family medicine, internal medicine, forensic medicine, palliative care expertise, CMI Dr Miriam Boteanu Emanuela Center for Palliative Care “St. Luca “Suceviţa, Romania
Address for correspondence: boteanumiriamemanuela@yahoo.co.uk
Abstract
Early diagnosis of vascular dementia is important because patients who have had a stroke are at increased risk of dementia. Cerebrovascular disease could cause focal or diffuse damage on the brain and cognitive decline. The disease may be caused by thrombosis or embolic obstruction and secondary hypertension.
We present the case of a patient with vascular dementia as a complication of stroke. Complications and cognitive decline could be postponed through palliative care and control of risk factors.
Key words: cognitive deficit, deficit mobility, self-care deficit, dysphasia, ischemia
[:ro]Dr Boteanu Miriam Emanuela, medic primar medicină de familie, medic specialist medicină internă, medic rezident medicină legală, competenţă îngrijiri paliative, CMI Dr Boteanu Miriam Emanuela, Centrul de Îngrijiri Paliative ”Sf. Luca” Suceviţa, România
Adresa de correspondenţă: boteanumiriamemanuela@yahoo.co.uk
Rezumat
Diagnosticul precoce al demenţei vasculare este important deoarece pacienţii care au avut un accident vascular cerebral au un risc crescut de demenţă.
Boala cerebrovasculară poate produce efecte focale sau difuze asupra creierului şi cauzează declinul cognitiv. Boala focalizată este dată de tromboză sau obstrucţia embolică, iar cea difuză apare secundar hipertensiunii arteriale.
Se prezintă cazul unui pacient cu demenţa vasculară ca o complicaţie a accidentului vascular cerebral pe care l-a avut initial la care se amână prin controlul factorilor de risc şi tratament paliativ apariţia unor complicaţii şi declinul cognitiv.
Cuvinte cheie: deficit cognitiv, deficit de mobilitate, deficit de auto-îngrijire, disfazie, ischemie
Introducere
În 1899, ateroscleroza şi demenţa senilă au fost descrise ca sindroame diferite. În 1969, Mayer Gross a prezentat acest sindrom şi a demonstrat că hipertensiunea arterială este cauza principală la aproximativ 50% din pacienţi iar în 1985 Loeb a utilizat pentru început pe larg termenul de demenţă vasculară.
Boala cerebrovasculară poate produce efecte focale sau difuze asupra creierului şi cauzează declinul cognitiv. Boala focalizată este dată de tromboză sau obstrucţia embolică, iar cea difuză apare secundar hipertensiunii arteriale.
Prevalenţa este mai mare la bărbaţi decât la femei.
Prognosticul este influenţat de asocierea accidentului vascular cerebral (AVC) cu demenţă vasculară. Demenţa vasculară este în general considerată a 2-a cauza comună de demenţă în SUA şi Europa după Boală Alzheimer, înregistrând 20-30% din cazuri. Mulţi experţi consideră că demenţa vasculară rămâne subdiagnosticată ca Boală Alzheimer, deşi este recunoscută ca fiind comună. Controlul factorilor de risc care pot duce la o avansare a degradării vaselor de sânge ale creierului este o importantă strategie de tratament. Tratarea acestora poate îmbunătăţi rezultatele şi poate amână sau preveni declinul viitor.
Ca şi alte modificări date de AVC, modificările date de deficitul cognitiv pot fi îmbunătăţite în timpul reabilitării din faza acută a AVC deoarece creierul generează noi vase de sânge şi celulele nervoase aflate în afara regiunii afectate preiau roluri noi (American Stroke Association). Screening-ul pentru depresie este de asemenea recomandat pentru grupurile cu risc ridicat deoarece ea coexistă cu boala cerebrovasculara şi poate contribui la simptomele cognitive (1).
Netratată, demenţa vasculară se poate complica cu AVC, boală cardiacă sau infecţie.
Prezentarea cazului
Voi prezenta cazul unui pacient de 73 ani, din localitatea Rădăuţi, judeţul Suceava. În cadrul Spitalului “ Sf. Doctori Cosma şi Damian” din municipiul Rădăuţi, pacientul fiind internat între 03.02.2015-11.02.2015 pentru deficit motor al membrelor stângi cu hipotonie musculară la acelaşi nivel, ROT diminuate şi semnul Babinski pe stânga, a fost diagnosticat cu AVC ischemic în ACM dreapta, cu hemiplegie stângă, disfazie mixtă.
Din antecedentele personale patologice reţinem: Ateromatoză sistemică, Boală coronariană ischemică, Angină pectorală de efort stabilă clasa II CCS, Arteriopatie obliterantă membre pelvine bilaterale stadiul II Fontaine, Dislipidemie mixtă. Aceste diagnostic au fost stabilite în 2009 pe perioada internării la Spitalul Clinic de Urgenţă Militar Central “Dr. Carol Davila“, Secţia Medicină Internă I din Bucureşti, afecţiunile fiind aflate sub tratament. Pacientul este consumator cronic şi abuziv de etanol.
De la spitalul din Rădăuţi a fost externat cu recomanadări de tratament cu Sermion 30 mg/zi, Sortis 80 mg/zi, Trombex 75 mg/ zi, Milgamma 3/zi, 10 zile/lună, timp de 3 luni.
Analizele de laborator menţionate în biletul de externare au fost normale.
Indexul Barthel privind activitatea şi auto-îngrijirea a fost 0.
La examenul CT cranio-cerebral de atunci nu s-au evidenţiat acumulări hemoragice constituite endocranian la nivel infra- şi supratentorial. S-a evidenţiat: AVC ischemic acut în teritoriile profunde şi superficiale ale ACM drepte, moderat edem la nivelul ventriculului lateral drept; strucurile liniei mediane nedeviate; tromboză acută ACM dreapta; cisterne bazale libere.
La evaluarea din 19.02.2015 de către medicul psihiatru diagnosticele stabilite au fost: Demenţă vasculară cu debut acut, F-MA gravă (MMSE=7), S-M afazo-apract-agnozic, S-M confuzional episodic cu agitaţie psiho-motorie, Accident vascular ischemic constituit (03.02.2015), în ACM dreaptă, Hemiplegie stângă, Disfazie mixtă, Sindrom umăr dureros pe dreapta, HTA grad III , risc adiţional foarte înalt, Cardiopatie ischemică, Angină pectorală de efort, Insuficientă cardiac cronică grad II-III NYHA, Arteriopatie cronică obliterantă a membrelor inferioare, Ischemie cronică periferică stadiul II (Fontaine), Dislipidemie.
La examenul medical pacientul este neliniştit psihomotor, parţial reciprocitatea dialogului, voce de intensitate şi tonalitate moderate, dezorientat temporo-spaţial, hipomnezie de fixare şi de evocare, hipoprosexie. Funcţiile de analiză, sinteză, generalizare şi abstractizare sever dereglate. Perturbarea funcţionării executive, capacitatea de autoconductie şi auto-îngrijire afectate, dificultăţi integrative. Status ECOG=4, Activităţi ale vieţii cotidiene ADL=1, IADL=0, proba Tinetti (echilibru static)=38 (N=13), proba Tinetti (echilibru dinamic )=16, (N=8 ), SCARĂ NIHSS=19. A urmat tratament la recomandare cu vasculotrope, nootrope, vitamine, antiagregane, hipolipidemiante, tranchilizante.
La examenul CT cranio-cerebral repetat în 22.05.2015 menţionăm: fără acumulări hemoragice constituite endocranian; întinsă arie sechelara cu lipsa a substanţei cerebrale cu diametrul axial maxim de 13/5.5 cm fronto-temporo-parieto-insular dreapta cu modificări gliotice adiacente, degenerescenţă Walleriana şi efect de tracţiune adiacent cu dilatare pasivă a ventriculului lateral drept; leucoaraioza periventriculara stângă; atrofie cerebrală.
În data de 01.05.2015 se internează în Centrul de îngrijire paliativă “ Sf Luca”din Suceviţa, pentru deficit de mobilitate, deficit de alimentaţie, deficit de autoîngrijire, deficit cognitiv.
La examenul obiectiv, facies asimetric datorită parezei faciale stângi, raluri bronsice diseminate, Mv înăsprit, tulburări de deglutitie (pentru solide în special), tranzit intestinal încetinit, semne neurologice de hemiplegie stângă, hemianopsie dreaptă, disfazie mixtă. ECOG= 4, activitatea vieţii cotidiene ADL=0, IADL=0, proba Tinetti (echilibru static)=38, proba Tinetti (echilibru dinamic în timpul mersului )=16, scor Hatchinski=13, MMSE a scăzut treptat de la 18 la 8 în prezent; scala de performanţă în paliaţie PPS=30, scala de evaluare Karnofsky scor=40, pentru Brief pain inventory a fost necooperant, iar fişa Waterllow de evaluare a apariţiei escarelor are scorul=22.
La examenul psihologic din 01.05.2015 este relevantă o perturbare a funcţiilor cognitive, limbaj sărăcăcios, stereotipii verbale, voce cu tonalitate ridicată şi executare secvenţială a actelor motorii şi a percepţiilor şi interpretărilor acestora, halucinaţii, agitaţie cu paroxisme verbale, emoţionale, tulburări de coordonare, afectarea atenţiei, incapacitate de a recunoaşte persoane, neintegrarea vizual-spaţială, dificultăţi de comunicare, refuză să răpundă la întrebări simple, impulsivitate, labilitate emoţională. În prezent, deficitul cognitiv este sever.
Paraclinic analizele de laborator sunt normale cu excepţia unei uşoare anemii Hb=10.6g/dl şi GR=3430000/mm3 cu o sideremie=71microg/dl.
Diagnostic diferenţial: schizofrenie, delirium, sindrom depresiv major, tulburări amnestice, deficite specifice vârstei înaintate.
Planul de management în Centrul de îngrijire paliativă
S-a recurs la identificarea principalelor nevoi ale pacientului:
– nevoia de îngrijire, igienă zilnică, menajul, alimentaţia, îmbrăcare, transferuri (din pat în fotoliu şi înapoi), toaletă personală, baia care îl face dependent total de un îngrijitor, de o persoană de ajutor;
– nevoia de comunicare, de integrare relaţională, în acest sens fiind ajutat şi de vizite familiale;
– nevoia de spiritualitate, fiind un ortodox practicant primeşte discuţii cu preotul la cerere.
Atitudine terapeutică s-a adresat:
- Aspectelor fizice:
– pentru durerile de la nivelul membrelor inferioare prezente uneori datorate arteriopatiei, ischemiei periferice are tratament cu Dilvas100 mg(2/zi), Bilobil 80 mg(2/zi), Sortis 20 mg/zi p.o.;
– tratamentul afecţiunilor neurologică şi psihiatrică:a primit tratament cu Sermion 30mg/zi, Cavinton iv, Cerebrolysin i.v., Trittico 100mg, Seroquel, Rispolept, Endolex, Olanzapina, Anxiar sau Bromazepam la nevoie în caz de insomnii, anxietate, iar în prezent Depakine, Trittico, Cavinton, Bromazepam, Sermion p.o.;
– tratamentul factorilor de risc cardio-vasculari cu Metoprolol, Nefrix 25mg 1/2/zi, Trombex 75 mg/zi, iar pentru anemie a primit Ferro-folgamma p.o.;
– pentru protecţia gastrică Omeprazol p.o.
– pentru constipaţie la nevoie lactuloza şi bisacodil sau microclisme.
Măsuri nefarmacologice au vizat: igienă cavităţii bucale, hidratare corespunzătoare per os şi prin perfuzii la nevoie.
- Aspectelor sociale:
– pacientul este căsătorit, are copii, dispune de mijloace materiale, dar are şi indemnizaţie de handicap având în vedere că este internat într-un centru medical privat. Este vizitat de familie. Pacientul cunoaşte diagnosticul, cunoaşte prognosticul, dar nu doreşte să vorbească mult despre aceasta.
- Aspectelor spirituale. Din punct de vedere spiritual pacientul este credincios şi este vizitat la cerere de preotul ortodox.
Particularitatea cazului este faptul că deşi analizele de laborator sunt normale, la pacient persistă boala cerebrovasculară.
Concluzii
Pacientul asociază demenţa vasculară ca o complicaţie a accidentului vascular cerebral pe care l-a avut iniţial. Mecanismul principal este tromboză acută a ACM drepte la care se asociază ateromatoză sistemică.
În urma tratamentului urmat, prin controlul factorilor de risc, se amână apariţia unor complicaţii şi declinul cognitiv.
Suportul familial şi comunicarea cu pacientul creează cadrul psiho-afectiv necesar. Pacientul este evaluat săptămânal din punct de vedere neurologic, psihiatric şi zilnic ca tratament paliativ.
Pacienţii cu demenţă vasculară trebuie să coopereze cu medicul şi familia pentru a putea controla boala. O persoană cu demenţă vasculară îşi poate îmbunătăţi starea pentru o perioada de timp dacă se evită un nou AVC care ar putea distruge mai multe funcţii ale creierului, memorie şi independenţa.
Bibliografie
1.Chapman DP, Perry GS. Depression as a major component of public health for older adults. Prev Chronic Dis 2008;5. [Disponibil la; http://www.cdc.gov/pcd/issues/2008/ jan/07_0150.htm.]. Accessat la 15.02.2015.
Conflict de interese: nu există
Primit: 7 martie 2016
Acceptat: 22 martie 2016[:]