[:en]Boteanu Miriam Emanuela, MD, family medicine, internal medicine, competence in palliative care, Hospital for Chronic Diseases ‘Ileana Cezarina’ Bacău, Emergency Bacău County Hospital, Romania
Address for correspondences: e-mail: boteanumiriamemanuela@yahoo.com.uk
Abstract
The gastric adenocarcinoma cell is characterized by proliferation until a gastric linitis aplastica. It is difficult to diagnose early because most patients experience reduced symptoms in the early stages.
We present the case of a male patient with locally advanced tumours, infiltrative stenosis, bulky-looking, in the pylorus with linitis aplastica, with negative prognostic who receive palliative chemotherapy.
The particularity of this case is the relatively good general status in contrast with the results of the laboratory investigations and the massive local invasion.
Key words: adenocarcinoma, gastric linitis aplastica, palliative chemotherapy
[:ro]Dr Boteanu Miriam Emanuela, medic primar medicină de familie, medic specialist medicină internă, competență în îngrijiri paliative, Spitalul de boli cronice ‘Ileana Cezarina’ Bacău, Spitalul Județean de Urgență Bacău, România
Adresa pentru corespondență: e-mail: boteanumiriamemanuela@yahoo.com.uk
Rezumat
Adenocarcinomul gastric este caracterizat prin proliferarea celulară canceroasă până la formarea unei linite gastrice. Este dificil de diagnosticat precoce deoarece majoritatea pacienților prezintă simptome reduse în stadiile incipiente.
Se prezintă cazul unui pacient cu o tumoră avansată local, infiltrativă, stenozantă, voluminoasă cu un aspect la nivelul pilorului de linită aplastică, cu factor de prognostic negativ care a beneficiat de chimioterapie paliativă.
Particularitatea cazului a fost starea generală relativ bună în contrast cu invazia locală și analizele de laborator modificate.
Cuvinte cheie: adenocarcinom gastric eso-cardiotuberozitar, linită aplastică, chimioterapie paliativă
Introducere
Adenocarcinomul gastric este caracterizat prin proliferarea celulară canceroasă până la formarea unei linite gastrice. Este dificil de diagnosticat precoce deoarece majoritatea pacienților prezintă simptome reduse în stadiile incipiente.
Adenocarcinomul gastric este o boală heterogenică conform ghidurilor, atât biologică cât și genetică. Mai mult de 90% sunt adenocarcinoame. Incidența tumorilor pilorului a scăzut în timp ce cea a tumorilor joncțiunii cardio-tuberozitare a crescut, în special cele eso-cardiotuberozitare.
Potrivit NCI (Național Cancer Institute), în 2015 erau aproximativ 24590 cazuri noi de cancer în USA.
Prezentare de caz
Pacientul MVD a fost internat în perioadele 29.11.2016-17.12.2016 și 26.12.2016-14.01.2016 în Spitalul de boli cronice “ Ileana Cezarina” Bacău cu diagnosticul: Adenocarcinom slab diferențiat esocardiotuberozitar slab diferențiat local avansat; Anemie paraneoplazica ușoară; Jejunostomie de alimentație a la Witzel; Aritmie exrtrasistolica ventriculară; Angină pectorală de efort; Emfizem pulmonar bilateral; Pahipleurită bilaterală; Hipertensiune arterială esențială în tratament.
Din istoric menționăm că a fost diagnosticat prin endoscopie digestiva superioară (11.10.2016) și examen CT cu tumoră gastrică. Pe 25.10.2016 a fost internat în Clinică I Chirurgie Oncologică a IRO Iași pentru dureri epigastrice, disfagie și scădere în greutate.
S-a repetat endoscopia digestivă superioară cu biopsie datorită caracterului ambiguu al rezultatului primei biopsii din 11.10.2016. La examenul anatomopatologic s-a descris cardia invadată de tumoră și stenozată, pangastrită, în fornix tumoră voluminoasă infiltrativă, pilor invadat neoplazic, însă permeabil, aspect de linită aplastică. În 26.10.2016 s-a pus în evidența: adenocarcinom slab diferențiat. S-a intervenit chirurgical, intraoperator observându-se invazia esofagului abdominal și s-a presupus invazia și a altor porțiuni ale esofagului. S-a practicat jejunostomie de alimentație a la Witzel.
În perioada 21.11.2016-28.11.2016, a fost internat la IRO Iași pe secția Oncologie medicală cu diagnosticul: Adenocarcinom slab diferențiat eso-cardiotuberozitar slab diferențiat local avansat; Chimioterapie neoadjuvantă C1 (ECF). Clinic: ECOG=2; PPS=60.
Subiectiv pacientul prezenta fatigabilitate, dureri epigastrice tratate cu Tramadol și Algocalmin, jejunostomie permeabilă.
Biologic: sindrom anemic ușor, normocrom normocitar, trombocitoză.
S-a decis având consimțământul informat al pacientului inițierea chimioterapiei neoadjuvante conform protocolului: Epirubicina 80 (50mg/m2, prima zi), Cisplatin 100 mg (60mg/m2, prima zi), 5-Fluorouracil 1600 mg/zi( zilele 1-4, 1000mg/m2/zi) cu tolerantă bună.
Pe 29.11.2016, pacientul s-a adresat Spitalului de boli cronice ”Ileana Cezarina” din Bacău pentru disfagie pentru solide, astenie marcată, epigastralgii, scădere în greutate.
Clinic: TA=120/80 mmHg, tahicardie sinusală (FC=103/min), zgomote cardiace ritmice, frecvență respiratorie=16/min, Mv fiziologic, afebril, saturația arterială a oxigenului în aerul ambiental =97%, tranzit intestinal lent, se alimentează singur, orientat temporo-spațial, MMSE=30, PPS=60%, scală de evaluare Karnofski scor =60, fișa Waterllow de evaluare a apariției escarelor scor=16.
Alte semne clinice: tegumente și mucoase palide, masă epigastrică la palparea profundă. După externarea din spitalul nostru pacientul s-a întors la IRO Iași pentru continuarea chimioterapiei.
Factori de risc în acest caz: bărbat adult, peste 50 ani, având în antecedente consum excesiv de sare și mâncare procesată, fost fumător. Alți factori de risc posibili: tumori în alte părți ale sistemului digestiv, infecția cu H. pylori (cag A pozitiv), polipi gastrici, lipsă exercițiului fizic, păstrarea sau pregătirea improprie a alimentelor, atrofie gastrică, anemia pernicioasă, postgastrectomie, grupă sanguine A, hipogamaglobulinemie.
Diagnostic diferențial s-a efectuat cu:
- a) formele dureroase cu: ulcerul gastric benign, colecistită cronică, cancerul de cap de pancreas, cancerele de colon;
- b) formele vegetante: tumorile gastrice benigne (leiomiom, leiomioblastom), polipii adenomatosi, sarcomul gastric, tuberculoză gastrică, sifilisul gastric, actinomicoză, determinările tumorale secundare, gastrită cu pliuri gigante;
- c) formele infiltrative: limfomul gastric, linită plastică benignă (inflamatorie, nespecifică sau luetica).
Complicații tardive ale acestei forme de cancer gastric sunt: ascită, pleurezie, obstrucție gastrică, hemoragii, icter intrahepatic datorită hepatomegaliei sau extrahepatic, inaniție datorită disfagiei și dispepsiei și cașexie neoplazică.
Atitudine terapeutică paliativă
Pacientul este capabil de autoingrijire, igiena zilnică, alimentație, îmbrăcare, toaletă personală, baie independent de o persoană de ajutor. Este cooperant, comunicativ, lucrează pe calculator în timpul liber. Este credincios ortodox, nepracticant, la solicitare poate discută cu preotul. Își cunoaște diagnosticul, înțelege prognosticul, discută cu personalul medical despre afecțiunea sa. Persoană cheie în îngrijirea sa nu există, pacientul este salariat și mai ține legătură cu un nepot.
Există modalități discutate de tratament paliativ: rezecție, bypass, stent, chimioterapie, radioterapie care prelungesc viață, limitează complicațiile, diminuează durerea.
Tratament medical presupune ameliorarea unor simptome:
– Pentru durerile gastrice intermitențe a primit Nolpaza 40mg
– Pentru scaunele diareice rare primea la nevoie Loperamid 2mg, Hidrasec 10mg
– Aritmia extrasistolică ventriculară avea tratament cu Corlentor 5mg bd
– Antiemetice: Metoclopramid 10mg/2ml, sau Granisetron 1mg
– Benzodiazepine: Bromazepam 3mg seara
– În criză hemoroidală pasageră: Detralex 500 mg 6cp, 4zile, 4cp, 3zile, apoi 1 cp bd
– Medrol 16 mg/zi 7 zile datorită leucopeniei cu neutropenie
– Aspirina 100mg/zi
– Venofer 100 mg/5ml, 2f/zi pentru anemia feriprivă
Măsuri nefarmacologice utile sunt:
– Igiena cavității bucale
– Pansament la nivelul stomei
– Hidratare corespunzătoare per os și în perfuzii endovenoase
– Regim igieno-dietetic hiposodat
– Vor fi solicitate examene paraclinice și imagistice când apar noi simptome clinice sau pentru evaluare periodică la IRO Iași.
Prognosticul este rezervat. Supraviețuirea la 5 ani în cancerul gastric avansat este redusă la 5-15%, în ciudă eforturilor de ameliorare diagnostică și terapeutică. Circa 20% din pacienți se prezintă cu boală rezecabilă. Riscul de recidivă loco-regională sau la distanță este mai mare de 80% chiar și după gastrectomia curativă.
Factorii asociați cu prognostic defavorabil sunt: vârstă avansată, localizarea proximală, pierderea ponderala peste 10%, aspectul de linnitus plastic, grad de diferențiere tumorală redus (G3 -4), invadarea a peste 4 ganglioni limfatici, tumori aneuploide (flowcitometrie).
Particularitatea cazului este starea generală relativ bună a pacientului în contrast cu invazia locală și analizele de laborator modificate.
Concluzii
Pacientul prezintă o tumoră avansată local, infiltrativă, stenozantă, voluminoasă cu un aspect la nivelul pilorului de linită aplastică, cee ace constituie un factor de prognostic negativ.
Cu toate acestea pacientul menține stabilitate hemo-dinamică și o stare psihică bună pe parcursul internării în pofida invaziei locale.
În stadiul bolii de față pacientul beneficiază doar de tratament paliativ.
Conflict de interese: nu există
Primit: 14 martie 2017
Acceptat: 30 martie 2017[:]